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World File Search System牙医
CIS牙科计划II自2023年1月1日生效
专业安排：三角洲牙科PPO计划利用了以优先费率与我们签约的精选牙医。这有助于确保利用首选牙医服务的成员的口袋费用较低。在接受首选提供商的治疗仍然是最具成本效益的选择时，您的计划允许非偏好的牙医提供服务，同时仍保持相同的承保范围。利用Premier和PPO提供商的成员将不平衡计费。使用非参与提供者的成员将负责高于最大计划津贴的费用。
T-Mobile USA, Inc. 员工福利计划 - CVS Caremark
牙科福利摘要 ................................................................................................................................................ 235 如何使用您的计划 .............................................................................................................................................. 235 选择牙医 ........................................................................................................................................................ 236 牙医类别 ........................................................................................................................................................ 236 索赔表 ........................................................................................................................................................ 237 治疗和费用确认 ...................................................................................................................................... 237 限制和排除 ............................................................................................................................................. 237 报销水平 ............................................................................................................................................. 237 其他程序的报销水平 ............................................................................................................................. 237 共同保险 .............................................................................................................................................
Liberty Dental Plan Medicare-提供商目录（新...
该目录提供了提供者的自由牙科计划Medicare网络的列表。要获取有关您的医疗保险范围的详细信息，请参阅您的保险证据。该目录中列出的Medicare网络提供商的自由牙科计划已同意为您提供牙科服务。您可以转到此目录中列出的任何网络提供商，也可以选择去任何牙医。通常，如果您去自由牙科计划医疗保险牙医，您的费用将降低。Liberty Dental Plan Medicare牙医已同意为每项承保服务的固定金额全额收取固定金额。您不会为计划涵盖的牙科服务支付额外费用。
附录2：CDT代码到ICD（诊断）代码人行行
牙医，由于他们的临床教育，经验和职业道德，是负责诊断的人。治疗牙医是使用她或他的临床培训和经验的个人，决定了要提供的服务。在治疗时，牙医将确定适当的ICD-10-CM诊断代码，以记录患者记录中提供的程序并报告索赔。代码分配是基于提供者的条件文档，即条件与护理或程序之间的关系。仅作为参考工具提供后面的表。它不否定需要验证正确诊断代码的需求。有关ICD-10-CM代码集和用法的更多介绍性信息，请参阅CDT 2025手册的第3节。
保持微笑-Delta Dental PPO
1在德克萨斯州，三角洲牙科保险公司提供牙科提供者组织（DPO）计划。2您仍然可以访问任何许可的牙医，但是如果您选择非PPPO牙医，您的自付费用可能会更高。网络牙医的收费费。3，您负责任何适用的免赔额，共同保险，非覆盖服务的年度最高或终生最高和费用。网络外牙医可以向他们通常的费用和Delta Dental的最高合同津贴之间的差额收费。4仅适用于计划所涵盖的程序。如果您在有效的承保范围之前开始治疗，则您或您的先前的承运人负责任何费用。可能适用组和特定州的例外。如果您目前正在接受积极的正畸治疗，则可能有资格在Delta Dental PPO下继续治疗。查看您的覆盖范围，摘要计划说明或小组牙科服务合同的证据，以了解有关您的计划的具体详细信息。5愿景纠正服务和Amplifon的听力医疗服务不是保险的好处。 Delta Dental为您提供了视觉纠正服务计划和听力医疗服务计划，可为您提供访问Lasik手术以及助听器和其他听力健康服务的首选定价。 西弗吉尼亚州：了解我们致力于在deltadentalins.com/about/legal/index-enrollee.html上提供对优质牙医网络的承诺。5愿景纠正服务和Amplifon的听力医疗服务不是保险的好处。Delta Dental为您提供了视觉纠正服务计划和听力医疗服务计划，可为您提供访问Lasik手术以及助听器和其他听力健康服务的首选定价。西弗吉尼亚州：了解我们致力于在deltadentalins.com/about/legal/index-enrollee.html上提供对优质牙医网络的承诺。
日出牙科计划
福利预授权 • 每当推荐的牙科治疗的估计费用超过 500 美元时，我们建议在开始治疗前提交预授权。 • 使用牙科索赔表提交此申请，并附上相关的 x 光片。 • 审核后，福利基金将根据治疗计划通知会员和牙医应付的福利。 • 在确定应付福利金额时，将考虑可实现专业可接受结果的替代程序。 • 如果会员和牙医同意采用比福利基金预授权更昂贵的治疗方法，即使该治疗方法原本是承保服务，基金也不会支付超过预授权的金额。如果我们推荐替代福利，您也应该与您的牙医讨论此事。 • 例如：如果您的牙医提交了一份牙冠预授权，该牙冠将花费 855 美元，经过专业审查后，216 美元的修复体将产生可接受的结果，福利基金将只支付 216 美元。如果会员决定安装牙冠，他或她将支付 639 美元（855 美元 - 216 美元）的差额。
Equinox Dental Plan
福利的预授权•只要建议牙科治疗的估计成本超过500美元，我们建议在工作开始之前提交预授权。•为此提交使用牙科索赔表，并包括相关的X及。•审查后，福利基金将根据治疗计划将福利的福利通知成员和牙医。•在确定应付福利金额时，将考虑将实现专业可接受的结果的替代程序。•如果成员和牙医同意一种比福利基金预先授权的治疗方法更昂贵的治疗方法，则基金将不支付超过预授权的金额，即使否则该金额将是一项承保服务。如果我们建议您替代福利，您还应该与您的牙医讨论这一点。•例如：如果您的牙医提交了王室的预先授权，这将花费1,000美元，并且在专业审查后，以260美元的价格修复了修复，则福利基金只需支付260美元。如果成员决定拥有王冠，他或她将支付740美元（$ 1,000- $ 260）的差额。
