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为计划发起人和消费者节省开支
在 Medicare D 部分中，计划广泛使用 PBM，但受到 CMS 的各种监管限制。例如，几乎所有计划都使用首选药房网络，但 CMS 要求计划接受基本整体网络中“任何愿意合作的药房”。8 此外，D 部分 PBM 可以利用大多数药物类别的封闭式处方集，但 HHS 和 CMS 已承认有六个受保护类别的 PBM 有效性有限。具体而言，HHS 部长 Alex Azar 和 CMS 管理员 Seema Verma 表示，“D 部分计划缺乏管理受保护类别药物的能力，这使得制药行业能够对 D 部分受保护类别的药物索要高价，而患者却得不到优惠……这些药物的典型私人市场折扣在 20% 到 30% 之间，但 D 部分所有受保护类别的平均折扣仅为 6%。”9
为计划发起人和消费者节省开支
PBM 及其客户指导如何在适用法规的背景下积极管理药房福利。他们确定处方集覆盖范围、共付额等级、利用率管理和药房渠道选项。在做出这些选择时，需要考虑许多因素，包括临床质量、成本和赞助商/会员满意度。这导致使用的 PBM 工具存在许多差异。例如，药房福利管理研究所的研究表明，虽然绝大多数计划使用分层处方集和利用率管理工具（例如，事先授权和分步治疗），但一些商业计划选择不使用某些 PBM 工具，包括强制性仿制药计划（38% 未使用）和首选药房（47% 未使用）或有限的药房网络（77% 未使用）。6