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World File Search System飞机失事
事故报告 - NTSB/AAR-14/01 PB2014-105984
安全问题涉及以下方面：韩亚航空的飞行员需要遵守有关呼叫的标准操作程序；降低飞机自动飞行系统的设计复杂性并加强培训；韩亚航空为新教员提供在教员培训期间监督飞行服务的实习飞行员的机会；指导韩亚航空飞行员在目视进近期间使用飞行指引仪；增加韩亚航空飞行员的手动飞行；与环境相关的低能量警报；研究飞机失事时巨大横向力造成的伤害可能性以及产生高胸椎损伤的机制；评估滑梯/救生筏惯性载荷认证测试的充分性；为负责飞机事故响应的官员提供飞机救援和消防 (ARFF) 培训；指导何时在燃烧的飞机机身上使用刺穿皮肤的喷嘴；将 SFO 的医疗供应巴士整合到机场的准备演习中；指导或协议，以确保在 ARFF 操作期间面临车辆撞击风险的乘客和机组人员的安全；ARFF 人员配备要求；SFO 应急通信的改进；并加强了联邦航空管理局 (FAA) 对旧金山国际机场应急程序手册的监督。安全建议针对的是 FAA、韩亚航空、波音公司、ARFF 工作组和旧金山市。
法医牙医生活的一天
我没有准备成为法医牙医。当我从牙科学校毕业并上个世纪加入当地的牙科协会时，我们被随机地任命为委员会 - 我只是碰巧遇到了不幸的命名为“牙科灾难小队”。该团队是与ME办公室共同成立的，如果当时是新的达拉斯 - 沃思堡国际机场（DFW）发生了飞机失事。不久，我们被要求采取行动 - 在1985年，我们发生了Delta 191事件，1988年，我们在DFW发生了Delta 1141事件，然后在1993年，我们从德克萨斯州韦科附近的David Davidian/David Koresh事件发生了受害者。我们的牙科团队在相对较短的时间内经验丰富。我在自己的个人办公室实践了一般牙科，直到我的法医导师退休在ME办公室工作，然后我转变为全职工作，担任县雇员。我来到伦敦，参加了法医医学科学院提供的法医人类认同的文凭课程，并在圣巴特（St. Bart's）介绍，然后坐在当时的严格考试下，该考试当时是在FF＆LM的Auspices下进行的。这是一项艰难的考试，但实际上，法学院为我做好了很好的准备，我自豪地在2012年赢得了我的闲聊。在典型的一天中，我将在上午7:30到达我的办公室。我的主要指纹分析师，我会在一天的案例中审议 - 她通常会在6:30左右到达，以便开始左右 - 我们将评估任何一夜之间到达的“身份不明的”案件。然后，我将与法医病理学家和太平间主任一起参加定期安排的早上会议，我们将讨论所有案件
doi:10.1093/eurheartj/ehaa128 冠状动脉球囊成形术是由两位出生于德国萨克森州的医生发明的
Andreas 出生于萨克森州首府德累斯顿，在莱比锡读完高中，在海德堡学习后，由于德国官僚机构抵制他的血管成形术想法，他移居瑞士苏黎世（图 1）。他的第一个球囊尖端有一根短固定导线。他先在动物身上测试了球囊，然后在人类的外周狭窄部位进行了测试。1977 年 9 月 16 日，Gruuntzig 在苏黎世使用一个 3 毫米短球囊对一名清醒的左前降支高度狭窄患者成功地进行了冠状动脉成形术。2 他在 1977 年的美国心脏协会会议上介绍了他的前四例血管成形术结果。3 后来，Gruuntzig 搬到了美国亚特兰大的埃默里大学。 1985 年，格伦齐格给自己做了心脏导管插入术。手术后，他自己穿好衣服，回到办公室，用手捂住穿刺部位。他觉得，如果“通过血管造影术了解冠状动脉解剖结构对患者有好处，那么对自己也有好处”。4 自 1978 年以来，他与索恩斯和贾德金斯一起被考虑角逐诺贝尔奖，但格伦齐格于 1985 年 10 月 27 日在一次飞机失事中丧生。两位共同候选人索恩斯和贾德金斯在同一年去世。
受损飞机的飞行动力学与控制建模...
1. 引言 自从飞行开始以来，飞机控制一直是航空业确保安全飞行的首要任务之一。就像人体一样，飞机的每个部件都在确保安全飞行和控制方面发挥着作用。航空运输无疑是近代最安全的交通方式之一。然而，有时确实会发生造成大量人员伤亡的事故或事件。机械故障或飞机部件损坏是继飞行员失误之后导致飞机失事的第二大常见原因，约占所有航空事故的 22% [1]。其他事故原因还包括破坏、失控 (LOC)、天气和其他人为因素。在早期，飞行控制系统是机械的，这意味着飞行员在驾驶舱的控制与控制面之间存在直接联系。多年来，机械飞行控制系统已被允许飞行员直接控制飞机运动的系统所取代。这种数字类型的飞行控制系统使用电信号，被称为“电传操纵”。这种飞行控制系统提高了飞机的稳定性和控制力，也提高了飞行员对飞行干扰的反应时间 [2]。此外，在飞机遇到任何类型的系统故障的情况下，它都会变得不对称，飞行员的工作量会大大增加。浮动配平片、发动机风扇爆裂、鸟撞和控制器冻结都是可能限制飞机控制的一些故障示例。尽管如此，在大多数情况下，当发生这些类型的故障时，只有控制面受到影响，而升力面保持完好。苏城 DC-10 坠机事件就是这种情况的一个非常著名的例子。联合航空 232 航班从丹佛飞往芝加哥时，第二台发动机发生故障，导致所有液压控制装置失效。飞机随后由剩下的两台发动机控制，并在爱荷华州苏城坠毁。共有 111 人伤亡，但 185 人幸存 [3]。这清楚地表明了飞机在没有标准控制面的情况下也能被控制的能力。 2003 年，DHL 的空客 A300B4 左翼遭到地对空导弹袭击。
人为因素对航空事故的影响 Khizra Tanveer ...
图 1 ................................................................................................................................ 错误！书签未定义。图 2 ................................................................................................................................ 错误！书签未定义。图 3 ................................................................................................................................ 错误！书签未定义。图 4 ................................................................................................................................ 错误！书签未定义。图 5 ................................................................................................................................ 错误！书签未定义。图 6 飞行装置 ................................................................................................................ 错误！书签未定义。图 7 维特鲁瓦人 ........................................................................................................ 错误！书签未定义。图 8 莱特兄弟飞机 ................................................................................................ 错误！书签未定义。图 9 P EAR 模型 ............................................................................................................. 错误！书签未定义。图 10 ............................................................................................................................. 错误！书签未定义。图 11 .......................................................................................................................... 错误！书签未定义。图 12 AVIANCA 航空公司意外 A/C ........................................................................ 错误！书签未定义。图 13 .......................................................................................................................... 错误！书签未定义。图 14 .......................................................................................................................... 错误！书签未定义。图 15 美国 1549 号航班飞行路径 ................................................................................ 错误！书签未定义。图 16 .......................................................................................................................... 错误！书签未定义。图 17 .......................................................................................................................... 错误！书签未定义。图 18 飞机在下沉气流中 ........................................................................................ 错误！书签未定义。图 19 蓝空坠机机组人员和飞机 ........................................................................ 错误！书签未定义。图 20 防滑系统 ................................................................................................................ 错误！书签未定义。图 21 自动驾驶仪启动 ........................................................................................................ 错误！书签未定义。图 22 睡眠概况 ............................................................................................................. 错误！书签未定义。图 23 飞机失事 ............................................................................................................. 错误！书签未定义。图 24 睡眠综合症 ................................................................................................................ 错误！书签未定义。图 25 .............................................................................................................................. 错误！书签未定义。图 26 分散注意力于许多事物 ................................................................................ 错误！书签未定义。图 27 H ELIOS 飞行模式 ........................................................................................... 错误！书签未定义。图 28 执行错误 ................................................................................................................ 错误！书签未定义。图 29 计划错误 ................................................................................................................ 错误！书签未定义。图 30 人类绩效与人类系统的关系 ................................................................ 错误！书签未定义。图 31 ................................................................................................................................ 错误！书签未定义。图 32 ................................................................................................................................ 错误！书签未定义。图 33 无意和有意错误 ................................................................................ 错误！书签未定义。
试点绩效文献回顾：小型回顾方法
摘要 当今，无论是在印度尼西亚等发展中国家还是在发达国家，许多飞行事故大多是由于缺乏严格的安全改进措施以及每个地区的航班计划过多造成的。飞机事故与支持飞行运营和飞行性能的硬件、软件、环境和人员密切相关。本研究旨在回顾有关硬件、软件、环境和人员（飞行员）因素对整体飞行性能影响的文献。希望本文献研究的结果可以为克服飞机事故和整体飞行性能的原因提供解决方案。本研究采用定性方法，分析了 23 种与软件相关的期刊文献，例如法规、程序和公司政策计划对航空性能的影响。分析与硬件（如飞机和支持设备）与飞行性能以及环境影响（如天气、温度、噪音、振动和压力）对飞行性能和人对飞行性能的影响的关系相关的期刊文献。本研究发现软件、硬件、环境和人员因素与飞机飞行员的表现之间存在显著相关性。根据这些发现，预计航空公司可以更加关注硬件、软件、环境和人员（飞行员），通过提高飞机飞行员的表现来确保飞行安全。关键词 硬件、软件、环境、人员、性能和小型评论方法 1。介绍 许多飞机失事问题的发生都是因为飞机本身或操作飞机的人员或人为错误造成的问题。Peters 等人。(2006) 表示，人为错误可能由于设计和工作程序、政策和工作环境的错误而发生。此外，O'Hagan 等人。(2019) 指出，飞行性能因素与操作飞机时的态势感知变化密切相关。飞机飞行员长时间操作飞机会因缺乏睡眠和疲劳而影响飞机飞行员的表现。在休息期间，可以随时要求飞行员返回工作岗位。经常发生这种情况，飞行员由于缺乏休息时间而精疲力竭，例如缺乏睡眠导致时差、疾病和压力和情绪等心理障碍。可以从飞行员在 RTO 机动期间如何控制飞机看出他的表现。这种能力是飞行员表现的一个指标。保持飞机在跑道中央并执行安全飞行程序的能力是飞行员的表现（Allen 等人，2018 年）。
CV - 米莱娜·茨韦特科娃
Straub, V.J.、Tsvetkova, M. 和 Yasseri, T. 2023。在执行复杂任务时，协调的成本可能超过协作的收益。集体智慧 2(2)。https://doi.org/10.1177/26339137231156912 Tsvetkova, M. 、Vuculescu, O.、Dinev, P.、Sherson, J. 和 Wagner, C. 2022。异质禀赋下的不平等和公平。PLoS ONE 17(10):e0276864。Tsvetkova, M. , M¨uller*, S., Vuculescu, O., Ham, H., 和 Sergeev, R. 2022.社会比较增加了努力和表现的分散性和可预测性。ACM 人机交互论文集 6(CSCW2):536。Kim*, J.E.和 Tsvetkova, M. 2021。网络游戏中的作弊行为通过观察和受害而传播。网络科学 9(4):425–442。Tsvetkova, M. 2021。声誉对网络合作游戏中不平等的影响。英国皇家学会哲学学报 B 376:20200299。Reiss*, M.V.和 Tsvetkova, M. 2020。从 Facebook 个人资料图片了解教育。新媒体与社会 22(3):550–570。Tsvetkova, M. , Wagner, C., 和 Mao, A.2018。社会群体中不平等的出现：网络结构和制度影响合作博弈中的收益分配。PLoS ONE 13(7):e0200965。Tsvetkova, M. , Yasseri, T., Meyer, E., Pickering, J.B., Engen, V., Walland, P., L¨uders, M., Følstad, A., 和 Bravos, G. 2017.理解人机网络：一项跨学科调查。ACM 计算调查 50(1):12。Garc´ıa-Gavilanes, R.、Møllgaard, A.、Tsvetkova, M. 和 Yasseri, T. 2017。记忆永存：理解数字时代的集体记忆。Science Advances 3(4):e1602368。Tsvetkova, M. 、Garc´ıa-Gavilanes, R.、Floridi, L. 和 Yasseri, T. 2017。即使是优秀的机器人也会打架：以维基百科为例。PLoS ONE 12(2):e0171774。Tsvetkova, M. , Garc´ıa-Gavilanes, R., 和 Yasseri, T. 2016.分歧的动态：大规模时间网络分析揭示了在线协作中的负面互动。科学报告 6：36333。Garc´ıa-Gavilanes, R., Tsvetkova, M. , 和 Yasseri, T. 2016.在线关注的动态和偏见：飞机失事案例。皇家学会开放科学 3：160460。Tsvetkova, M. , Nilsson*, O., ¨ Ohman*, C., Sumpter, L., 和 Sumpter, D. 2016.隔离机制的实验研究。EPJ 数据科学 5:4。Tsvetkova, M. 和 Macy, M.W.2015.反社会行为的社会传染。社会科学 2:36–49。Macy, M.W.和 Tsvetkova, M. 2015.噪声的信号重要性。社会学方法与研究 44(2):306–328。Tsvetkova, M. 和 Macy, M.W.2014。慷慨的社会感染。PLoS ONE 9(2): e87275。Tsvetkova, M. 和 Buskens, V. 2013。平等主义网络在社会博弈中的非对称关系协调。复杂系统进展 16(1):1350005。 van der Lippe, T.、Frey, V. 和 Tsvetkova, M. 2013。家务外包：偏好问题？家庭问题杂志 34(12):1574–1597。Shaw, A.K.、Tsvetkova, M. 和 Daneshvar, R. 2011。八卦对社交网络的影响。复杂性 16(4):39–47。
敏捷质量成本 (COQ) 的 18 个原因...
敏捷质量成本 (C O Q) 只是传统方法一小部分的 18 个原因 Ken Schwaber、Jeff Sutherland 和 Kent Beck 早在 1990 年代就通过第一手知识、应用和经验明确地知道 Scrum 和极限编程的质量成本 (CoQ) 远低于传统方法。即使是那些在 2001 年犹他州雪鸟城那个决定性的日子创造了“敏捷方法”一词并创建了“敏捷宣言”的人似乎也天生就知道敏捷的 CoQ 异常低。那么，CoQ 到底是什么？用最简单的术语来说，它是产品或服务在其整个生命周期（从概念到退役）中“实现符合要求的总成本”。构成质量工程成本的主要质量工程活动费用有四大类： 1.预防成本。在开发之前预防缺陷的成本（即培训、根本原因分析等）。2.评估成本。在交付之前独立评估产品和服务的成本（即检查、测试等）。3.内部故障成本。在交付之前修复有缺陷的产品和服务的成本（即返工、重新测试、报废等）。4.外部故障成本。交付后修复有缺陷产品和服务的成本（即保修、维修、召回等）。每种成本类型的相关费用在各个阶段都会以数量级增长。例如，假设每个缺陷的预防成本为 1.00 美元。那么，每个缺陷的评估成本为 10.00 美元，每个缺陷的内部故障成本为 100.00 美元，每个缺陷的外部故障成本为 1,000.00 美元。有证据表明，每个缺陷的外部故障成本可能高达 10,000 至 50,000 美元（如果想到汽车召回或飞机失事（在无谓的或集体的诉讼之后），这些成本可能高达数百万美元）。自 20 世纪 70 年代以来，人们就开始理解这些基本的经济比率，并用它来证明传统线性系统和软件工程方法的创建、推广、使用和监管的合理性。质量工程经济学家通常会估计在开发普通产品或服务过程中产生的缺陷总数（即 10,000 个缺陷）。然后，他们可以根据这四个类别之间的投资比率来估算质量成本。在组织中培养质量文化非常困难且成本高昂。也就是说，重视早期质量工程活动会降低成本，而重视后期质量工程活动会增加成本。因此，重点放在尽可能早的质量工程活动（即缺陷预防活动）上，尽管人们经常寻求使用所有四种质量活动和成本的平衡投资组合。尽管有这些模型，但大多数公司仍将其大部分活动投资于后两类（即失败成本）。这通常被称为“世界级质量”。这就像在奥运会上赢得金牌、成为冠军健美运动员或赢得世界杯一样。它需要在很长一段时间内投入大量资源，很少有人能做到这一点（即不到 5%）。传统技术需要花费数百万美元，耗时数十年，如果您孤注一掷地进行质量竞争，却输了，甚至可能导致破产。如今，一些公司专注于最后一类（即外部失败成本），经济模型表明，召回产品可能比 W. Edwards Deming 建议的“第一次就做对”更具成本效益。需要进行组织变革，以制度化早期质量工程活动或形成质量文化。组织变革非常困难，涉及改变根深蒂固的心理信念和人类行为。要取得成功，需要数十年、无数举措和数百万美元。活动、组织或对立行为越复杂，难度就越大。组织的微小变化都可能极其困难。您听说过“蝴蝶效应”吗？（即，一只蝴蝶在世界的某个地方扇动翅膀，可能会在其他地方引发飓风）？我就是那只蝴蝶，引发过许多飓风（即，最无害的词语和想法可能会引发一场大森林火灾）。传统方法的支持者喜欢指出，学术教科书方法强调使用平衡的质量工程活动组合。事实上，传统主义者倾向于将最早和成本最低的缺陷预防活动作为解决质量困境的答案。不幸的是，传统主义者未能指出实施这些做法非常困难、昂贵且耗时。几乎没有所谓的传统组织使用任何先进的质量工程活动。他们需要数十年和数千人。传统方法带有数千页的模型组合，推荐数百种活动、指标和工件。敏捷方法没有那么根深蒂固，没有数十页的手册，而且活动和工件很少。欢迎来到前线，堑壕战，为您的心、思想和灵魂而战。传统的质量工程实践不仅复杂、昂贵、耗时，而且它们需要大量人工、过时，并且来自工业时代。通常，它们没有足够强调缺陷预防，而专注于评估活动，如手动代码检查或后期大爆炸集成测试。此外，工业时代的哲学家错误地认为传统方法可以扩展到复杂的组织、产品和服务，以及需要数十年才能完成的数十亿美元的系统。传统方法对缺陷预防关注不够，过于关注评估活动，完全忽略了故障活动。此外，将工业时代的人工密集型评估活动错误地应用于庞大、复杂且风险很大的组织、产品、服务、预算和时间表，会加剧缺陷的扩散，而不是减轻缺陷。20 世纪 60 年代的大型机操作系统是人类有史以来建造的最早、最复杂的系统之一。随着人员和沟通路径的增加，生产力减慢，缺陷增加。现代排队理论和模型表明，大范围、时间表和预算会降低生产力并增加产生的缺陷数量。事实上，在大型复杂的技术密集型项目中，生产力会停止，缺陷会大量出现。
敏捷质量成本 (COQ) 的 18 个原因...
敏捷质量成本 (C O Q) 只是传统方法一小部分的 18 个原因 Ken Schwaber、Jeff Sutherland 和 Kent Beck 早在 1990 年代就通过第一手知识、应用和经验明确地知道 Scrum 和极限编程的质量成本 (CoQ) 远低于传统方法。即使是那些在 2001 年犹他州雪鸟城那个决定性的日子创造了“敏捷方法”一词并创建了“敏捷宣言”的人似乎也天生就知道敏捷的 CoQ 异常低。那么，CoQ 到底是什么？用最简单的术语来说，它是产品或服务在其整个生命周期（从概念到退役）中“实现符合要求的总成本”。构成质量工程成本的主要质量工程活动费用有四大类： 1.预防成本。在开发之前预防缺陷的成本（即培训、根本原因分析等）。2.评估成本。在交付之前独立评估产品和服务的成本（即检查、测试等）。3.内部故障成本。在交付之前修复有缺陷的产品和服务的成本（即返工、重新测试、报废等）。4.外部故障成本。交付后修复有缺陷产品和服务的成本（即保修、维修、召回等）。每种成本类型的相关费用在各个阶段都会以数量级增长。例如，假设每个缺陷的预防成本为 1.00 美元。那么，每个缺陷的评估成本为 10.00 美元，每个缺陷的内部故障成本为 100.00 美元，每个缺陷的外部故障成本为 1,000.00 美元。有证据表明，每个缺陷的外部故障成本可能高达 10,000 至 50,000 美元（如果想到汽车召回或飞机失事（在无谓的或集体的诉讼之后），这些成本可能高达数百万美元）。自 20 世纪 70 年代以来，人们就开始理解这些基本的经济比率，并用它来证明传统线性系统和软件工程方法的创建、推广、使用和监管的合理性。质量工程经济学家通常会估计在开发普通产品或服务过程中产生的缺陷总数（即 10,000 个缺陷）。然后，他们可以根据这四个类别之间的投资比率来估算质量成本。在组织中培养质量文化非常困难且成本高昂。也就是说，重视早期质量工程活动会降低成本，而重视后期质量工程活动会增加成本。因此，尽管人们经常寻求使用所有四种质量活动和成本的平衡投资组合，但重点还是放在最早的质量工程活动（即缺陷预防活动）上。尽管有这些模型，但大多数公司仍将其大部分活动投资于后两类（即失败成本）。这通常被称为“世界级质量”。这就像在奥运会上赢得金牌、成为冠军健美运动员或赢得世界杯一样。它需要在很长一段时间内投入大量资源，很少有人能做到这一点（即不到 5%）。传统技术需要花费数百万美元，耗时数十年，如果您孤注一掷地进行质量竞争，却输了，甚至可能导致破产。如今，一些公司专注于最后一类（即外部失败成本），经济模型表明，召回产品可能比 W. Edwards Deming 建议的“第一次就做对”更具成本效益。需要进行组织变革，以制度化早期质量工程活动或形成质量文化。组织变革非常困难，涉及改变根深蒂固的心理信念和人类行为。要取得成功，需要数十年、无数举措和数百万美元。活动、组织或对立行为越复杂，难度就越大。组织的微小变化都可能极其困难。您听说过“蝴蝶效应”吗？（即，一只蝴蝶在世界的某个地方扇动翅膀，可能会在其他地方引发飓风）？我就是那只蝴蝶，引发过许多飓风（即，最无害的词语和想法可能会引发一场大森林火灾）。传统方法的支持者喜欢指出，学术教科书方法强调使用平衡的质量工程活动组合。事实上，传统主义者倾向于将最早和成本最低的缺陷预防活动作为解决质量困境的答案。不幸的是，传统主义者未能指出实施这些做法非常困难、昂贵且耗时。几乎没有所谓的传统组织使用任何先进的质量工程活动。他们需要数十年和数千人。传统方法带有数千页的模型组合，推荐数百种活动、指标和工件。敏捷方法没有那么根深蒂固，没有数十页的手册，而且活动和工件很少。欢迎来到前线，堑壕战，为您的心、思想和灵魂而战。传统的质量工程实践不仅复杂、昂贵、耗时，而且它们需要大量人工、过时，并且来自工业时代。通常，它们没有足够强调缺陷预防，而专注于评估活动，如手动代码检查或后期大爆炸集成测试。此外，工业时代的哲学家错误地认为传统方法可以扩展到复杂的组织、产品和服务，以及需要数十年才能完成的数十亿美元的系统。传统方法对缺陷预防关注不够，过于关注评估活动，完全忽略了故障活动。此外，将工业时代的人工密集型评估活动错误地应用于庞大、复杂且风险很大的组织、产品、服务、预算和时间表，会加剧缺陷的扩散，而不是减轻缺陷。20 世纪 60 年代的大型机操作系统是人类有史以来建造的最早、最复杂的系统之一。随着人员和沟通路径的增加，生产力减慢，缺陷增加。现代排队理论和模型表明，大范围、时间表和预算会降低生产力并增加产生的缺陷数量。事实上，在大型复杂的技术密集型项目中，生产力会停止，缺陷会大量出现。