气候变化能源和环境洪水和水管理沿海防御计划和海水质量战略废物管理公园和绿色环境生活事件生活事件(包括公墓和火葬场,注册官和验尸官主题)简介主题1:镇中心绿色的城镇中心在20222222年绿色的绿色中心绿色绿色,绿色绿色的绿色绿化,该中心是绿色的绿色绿色绿色。这也通过参与2023年批准的市中心行动计划的制定而反映出,该计划允许镇中心绿化与绿色和蓝色基础设施行动计划的制定有关。随着在市中心的行动计划中加入绿化,并希望在布莱克浦的主要中央资本发展之间改善空间,绿化被概述为英国共享繁荣基金(SPF)市中心干预项目的四个优先事项之一。目前可用于支持市中心绿化的60万英镑; SPF和High Street加速器资金的结合。市中心绿化计划将涵盖各种各样的功能,旨在增强城市景观并促进生物多样性。该计划的关键组成部分将包括大型容器种植者,创新的常绿绿色筛查解决方案,战略性城市植树和多功能的绿色座位区域,这些区域将座椅元素与播种展示无缝结合在一起。容器种植者被设想为经过精心选择的常绿灌木,观赏草和开花多年生植物的融合。这种多样化的种植计划不仅提供了全年的绿色植物,而且还提供了通过在夏季增加一年的鲜花来增强季节色彩的潜力。目的是创建视觉上吸引人和动态的空间,邀请社区参与和享受。
背景:瓦伦蒂娜是一名 20 多岁的英国白人女性,于 2019 年去世。瓦伦蒂娜因故意过量注射胰岛素被发现在家中不省人事。她在医院去世,昏迷了十周。验尸官无法确定瓦伦蒂娜是否有自杀的意图。瓦伦蒂娜的家人形容她是一个充满活力、开朗的人,一旦见面就不会忘记。不幸的是,瓦伦蒂娜一生大部分时间都受到心理健康问题的困扰,被诊断为情绪不稳定型人格障碍。她在童年时经历过创伤,这影响了她成年后的心理健康。瓦伦蒂娜还患有 1 型糖尿病,在幼年时被诊断出来。这影响了她的身心健康。瓦伦蒂娜从很小的时候就用胰岛素自残,她一直得到儿童和青少年心理健康服务机构的支持。在服药过量时,瓦伦蒂娜感到被生活中的压力事件压得透不过气来。瓦伦蒂娜曾遭受前伴侣的长期家庭暴力。在她去世前的几个月里,瓦伦蒂娜还试图通过工作和养老金部 (DWP) 申请个人独立补助金 (PIP)。这一过程中出现的问题让她极度焦虑和痛苦。这种额外的压力大大增加了她自残和自杀的风险。瓦伦蒂娜得到了家人和机构的高度支持。诺丁汉市成人保护委员会 (NCSAB) 认为,各机构正在学习如何合作支持瓦伦蒂娜,并降低压力事件造成的伤害风险。
报告目的 本报告为 2024 年 9 月和 10 月,为 LPT 事件管理和“坦诚责任”合规流程提供保证。该流程审查了控制系统,这些系统仍然强大、有效和可靠,强调了我们致力于通过减少事件和伤害来不断改进,保障患者和员工的安全。该报告还保证了“开放”、事件调查的数量、最近完成的调查行动计划中出现的主题、对最近的 Ulysses 事件的回顾以及相关的学习。 问题分析 团队正在协同工作,以不断提高我们利用现有的事件数据审查和三角测量事件与其他质量数据源的能力。我们的数据质量和三角测量这些信息的能力对于持续改进的文化至关重要。我们正在探索内部和外部的机会,以开发安全仪表板和改进这些数据的方法,并提供更接近临床团队的更有意义的数据。 NHS 继续面临资源和优先事项方面的挑战,为了提供保证,我们正在与患者安全改进小组 (PSIG) 合作,努力改进组织内的安全数据和情报,确保我们也在审查 NHS 全国范围内确定的学习成果,并在 LPT 中实施学习。作为我们改进工作第二阶段的一部分,我们有两个工作流,正在开发团队的技能和能力,以识别学习成果并设计基于系统的改进行动,另一个工作流正在开发一个模型,以确保我们有适当的流程来全面扫描国家学习成果并据此评估自己,如果存在差距或需要改进的地方,我们的治理小组将制定适当的计划。快速改进计划自收到 HM 验尸官 (第 28 条) 的三份预防未来死亡报告以来,在对这些报告以及当地情报进行专题审查后,我们通过快速改进计划实施了一系列改进行动。快速改进的这一阶段现已结束,我们已进入第二阶段,旨在为安全改进提供力量和弹性,以期使临床治理业务照常进行。包含的工作流包括:-
●一项自然研究发现,在1981年至2018年之间,全球热相关的死亡中有37%归因于气候变化(Vicedo-Cabrera等人。2021)。在每个大陆上都有明显的死亡率。●在加拿大热浪期间和之后的死亡率升高(加拿大政府2024年)。2021年6月25日至7月2日的不列颠哥伦比亚省热浪估计有619例与热有关的死亡,这使其成为卑诗省最致命的灾难。的记录历史(BC验尸官服务2022)。●气候科学家发现公元前2021年没有人为引起的气候变化的热浪实际上是不可能的(Philip等人2022)。●由国家德拉·雷·科学研究所(Institut National de La Recherche Scientifique)进行的一项2024年的研究得出结论,魁北克的夏季温度升高与470例死亡,225次住院,36,000次住院,7,200次救护车运输,每年15,000次呼叫,每年15,000次通话2024)。●我们的2021年报告气候变化的健康成本预计,与热量相关的死亡和加拿大极端热量的生活质量降低的成本将从本世纪中叶每年的30亿加元到39亿加元(Clark等人2021)。●我们的研究表明,卑诗省的2021热浪。造成了1200万美元的额外医疗保健费用,并且如果不采取适应和卫生系统准备的行动,该省每年平均每年1,370次与热量相关的死亡,到2030年(Beugin等人2023)。2021)。●国际劳工组织发现,全球劳动力的70%的工人完全受到极端热量的影响,患有癌症,心血管疾病,肾脏功能障碍和身体伤害的风险升高(国际劳工组织,2024年)。●仅加拿大的制造业部门,到2050年,由于热浪对加拿大员工的生产力影响,到2050年,每年的损失可能在10亿至20亿美元之间(Clark等人。
该报告的目的本报告的2024年7月和8月的报告提供了LPTS事件管理和“坦率的义务”合规过程的保证。该过程审查了控制系统,这些系统继续坚固,有效且可靠,强调了我们致力于通过事件和减少伤害来确保患者和员工安全的持续改善的承诺。该报告还提供了“开放”,事件调查的数量,从最近完成的调查行动计划中出现的主题,对最近的Ulysses事件和相关学习的回顾。对问题团队的分析正在合作,以不断提高我们使用其他质量数据来源来审查和三角事件的能力,并使用我们提供的事件数据。我们的数据质量和三角剖分的能力对于持续改进的文化至关重要。我们正在内部和外部探索机会,以开发安全仪表板以及改善这些数据并提供更有意义的数据,以更接近临床团队。NHS继续受到资源和优先事项的挑战,并提供保证,我们正在努力改善组织内部的安全数据和情报,以及患者安全改进小组(PSIG),我们正在确保我们还确保我们还审查了NHS全国范围内确定的NHS学习并在LPT中实施学习。最近,第48节对诺丁汉医疗保健NHS信托瓦尔多·卡洛坎(Valdo Calocane)(单独的纸张)快速改进计划进行了审查,因为收到了三项阻止HM验尸官未来死亡报告(第28条)。在对这些学习的主题回顾之后,通过快速改进计划实施了一系列改进的动作。预防未来死亡的报告强调了过程和保证监督的潜在差距。组织的风险概况随后增加了,需要快速计划,以确保采取适当的措施分享和嵌入从事件中进行学习,以及提高可见性和监督风险的计划。我们正在通过联系我们的学习来做出回应,对这些学习的主题分析已经确定了以下主题:
《遗产法案》和 ICRIR 的作用是布朗家族 27 年探索的最新特点,他们一直在寻找这位深爱的丈夫和父亲的下落。 [4] 肖恩·布朗的遗孀布莱迪现年 87 岁。她于 1966 年与肖恩结婚,共同养育了六个孩子。不幸的是,其中一个孩子达米安于 2021 年去世。肖恩曾在巴利米纳机械工程学院担任讲师,但将自己奉献给了贝拉吉的家人和社区。对谋杀案的调查 [5] 布莱迪·布朗在她的宣誓书中表示,她从一开始就对警方调查的有效性和勤勉性深表担忧。她回忆起来到她家的警官采取的侮辱和麻木不仁的态度。调查于 1998 年 7 月结束,没有人受到指控。 [6] 当时,家人认为肖恩是被忠诚志愿军成员谋杀的。他们现在有理由相信他是被国家特工杀害的。[7] 北爱尔兰警察监察专员 (“PONI”) 于 2004 年 1 月 19 日发布了一份法定报告,该报告是根据申请人 2001 年提出的投诉发布的。报告得出的结论如下:(i) 没有对在布朗先生尸体附近发现的烟头进行适当的法医分析;(ii) 没有在现场适当搜寻证人;(iii) 没有适当尝试辨认曾经过绑架现场附近的车辆;(iv) 特别部门没有与调查小组分享所有可用情报;(v) Bellaghy RUC 站的事件簿丢失;(vi) 由于这些错误和遗漏,调查档案中无法证明已认真努力辨认凶手。[8] PONI 报告发布后,在外部顾问的主持下,警方进行了进一步调查,但未发现新的调查线索。 1997 年,肖恩·布朗的死因调查开始。调查期间举行了 40 多场初步听证会,验尸官强烈批评政府机构未能履行披露义务。家属就未能召开调查提起司法审查程序
过去疫苗的早期释放表明可能出现问题。在1955年,批准了可注射的脊髓灰质炎疫苗,但刀具实验室生产的批次含有活病毒。几百个孩子瘫痪了,几个孩子死亡。7 1976年,杰拉尔德·福特(Gerald Ford)总统(例如特朗普(Trump)面临选举),尽管对疫苗的安全有争议,但仍针对猪流感进行了疫苗接种运动。接受该疫苗的人发生了大约500例GUILLAIN-BARRE综合征。8
电视上对法医检测的描述通常显示结果在几小时内就会出来,但实际上,检测可能需要数周甚至数月才能完成。由于其法律含义,法医实验室有严格的规程和记录保存要求。检测需要专业知识、特定方法和记录每个处理样本的人的“保管链”。实验室工作人员接受实验室科学和法医程序方面的培训。法医病理学家进行尸检并解释结果以确定死亡原因、方式、时间,有时还要确定死亡身份。他们可能在法医或验尸官系统中工作,法医通常是法医病理学家的指定官员,验尸官是民选官员,可以是任何类型的医生或外行。法医科学通过电视节目获得了极大的关注,但现实往往与所描绘的实验室专业不同。法医检测的复杂性意味着很少有实验室可以进行所有必需的检测。对于特定的遗传标记识别,可能需要全面的检测菜单,需要转诊到专业或参考实验室。样本采集、制备和检测需要时间和资源。尽管过去十年技术取得了进步,但局限性仍然存在。病理学研究疾病或受伤引起的身体变化。法医病理学评估刑事调查和民事诉讼中出现的问题。大多数法医病理学家都是两个主要分支的专家:解剖学(结构改变)和临床学(对体液和组织进行实验室测试)。在尸检过程中,他们会进行大体检查,记录身体特征并进行解剖以收集组织样本进行显微镜检查。组织采样可能包括血液、玻璃体液、尿液、胆汁、胃内容物、肝脏、脑、肺和其他器官。毒理学测试可能涉及 DNA 分型、传染病培养和各种化学测试。玻璃体液在确定死亡原因方面特别有用,因为物质浓度的变化在死亡后会缓慢发生。法医检测有助于诊断某些因糖尿病酮症酸中毒、脱水、肾衰竭、摇晃婴儿综合征、窒息等原因导致的死亡情况或疾病。对毒物摄入或药物使用进行关键调查需要进行系统毒理学检测。尽管人们对毒素的了解跨越了几个世纪,但系统检测在 20 世纪初才开始出现。如今,法医毒理学涉及尸检案件中的常规酒精和药物检测。对涉及药物的致命事件的调查可能需要分析事件发生时是否存在药物中毒。这包括药物可能导致意外或凶杀死亡的情况。法医毒理学家对非法药物和治疗药物(包括酒精)进行全面检测。在某些情况下,例如机动车死亡事件,会测量血液酒精含量以确定损伤是否在事件中发挥了作用。毒理学评估还可以通过测量抗惊厥药等药物的血液浓度来帮助确认死因。在法医环境中,实验室分析涉及将物质从体液或组织中分离出来,然后使用不同的测试对其进行识别。如果检测到某种物质,实验室必须使用更灵敏和更具体的技术来验证结果。物质的存在并不一定意味着它导致了死亡;相反,法医病理学家的浓度和解释至关重要。除了尸检调查外,毒理学还涉及活体个体和与药物毒性有关的问题。这包括酒驾测试、运动员的非法兴奋剂测试以及工作场所药物测试。吸毒仍然是美国一个重大的医疗和社会问题,导致各行各业都必须接受检测,包括军队、公共部门雇员、医护人员、交通运输员工和私营部门雇员。药物检测可以通过各种方法进行,例如尿液、血液、头发、汗液、唾液或基因检测。基因检测已添加到法医病理学家的工具箱中,允许对生物样本中的细胞进行 DNA 分析,以确定个人独特的基因组成。该技术通常用于临床环境中检测染色体突变和预测疾病倾向。在法医环境中,DNA 分型有助于识别个体并有助于案件调查。该过程包括分析来自多个来源的遗传物质并比较它们的序列以确定它们是来自同一个人还是亲属。该技术适用于身份和亲子关系测试,可用于民事和刑事案件。通过检查少量 DNA 样本,可以唯一地识别一个人。口腔拭子、血滴或微小组织样本可以提供足够的 DNA 进行分析。 DNA 在各种条件下(例如温度波动或干燥)的稳定性使其成为检测的理想选择。由于个体的 DNA 在其一生中保持不变,并且在所有细胞中都是相同的,因此它是身份和亲子关系的可靠标记。除了同卵双胞胎的情况外,每个人的 DNA 都是不同的。法医 DNA 分型不同于医学基因检测,因为它不会透露有关个人健康或病史的任何信息。测试的 DNA 序列与预测健康状况无关。法医 DNA 分型中的样本采集、保管链和测试程序必须遵循严格的协议。在美国,联邦调查局的 DNA 咨询委员会和 AABB 为进行法医身份和亲子鉴定的实验室制定了标准,重点关注质量保证和检测。身份鉴定包括比较两个来源的 DNA 序列以确定它们是否匹配。这有助于将嫌疑人与犯罪联系起来,排除某人的嫌疑人身份,或识别灾难事件中的受害者。实验室分析从血液、唾液或组织等样本中提取的 DNA 以识别个体。通过检查基因组不同位置的特定 DNA 片段,实验室可以确定证据和嫌疑人之间的匹配。鉴于这种情况的罕见性,十三个位置的匹配通常被认为是身份的确凿证据。个体之间 DNA 序列的独特差异使得两个人共享相同 DNA 图谱的可能性极小。法医科学家严重依赖 DNA 图谱,但如果没有可匹配或排除的可比图谱,其价值就会降低。为了解决这个问题,联邦调查局于 1990 年推出了 CODIS,这是一种计算机程序,可将新的 DNA 档案与国家 DNA 索引系统 (NDIS) 中现有的 DNA 档案进行比较。该数据库包含被定罪人员的基因指纹和未解决案件的 DNA 证据。匹配已帮助破获了 100,000 多起犯罪案件并洗清了被错误指控的个人。CODIS 系统包含各种用于识别目的的索引,包括被定罪罪犯索引、被捕者索引和未解决犯罪现场索引。此外,还包括失踪人员及其亲属的档案,以帮助识别找到的人员或遗骸。“指纹”片段称为短串联重复序列 (STR),它们不代表基因,而是代表基因之间的区域。与疾病风险相关的遗传信息不存储在 CODIS 中,也不能根据 STR 识别身体特征或遗传倾向。亲子鉴定 DNA 可确定与调查或民事诉讼相关的父子关系或家庭关系。这一过程将基因检测结果与身体特征和非基因事件(如受孕期间涉嫌父母的位置)相结合。在疑似性侵犯的情况下,常规检测包括 DNA 分析以及妊娠和性传播感染检测,如梅毒和肝炎筛查。在性侵犯检测方面,会进行各种检测以收集受害者在事件发生前后的健康状况信息。这些检测可以在涉嫌侵犯发生后的几个小时内进行,包括淋病、衣原体和 HIV 的血液检查。然而,由于初次接触和检测结果之间的时间延迟,一些检测可能会引起争议。为了确定是否因涉嫌侵犯而怀孕或感染,可以在事件发生六周到六个月后重复检测。如果受害者不记得袭击前后发生的事情,他们可能会接受“约会强奸药”测试,例如氟硝西泮和γ-羟基丁酸酯。还可以进行其他测试,包括酒精和药物滥用测试。但是,醉酒证据不应被用来在法庭上诋毁受害者。法医科学自 1914 年成立以来发生了重大发展,第一个北美法医实验室在蒙特利尔成立。它最初是后来实验室(包括联邦调查局)的典范,现已发展成为一门复杂的学科,帮助执法部门保护受害者并起诉罪犯。法医专业包括病理学、毒理学、心理学等。这些领域利用多种测试来检查证据,例如人类学来分析骨头碎片并确定种族、性别、年龄和身材等特征。法医科学家使用 X 射线技术将发现的骨头与失踪人员的骨头进行比较,以进行身份识别。骨骼损伤的性质,如撞击伤或枪伤,也是通过人类学检查确定的。此外,对商用电子设备的测试可以深入了解受害者、目击者和肇事者的通信和行动。研究人员检查电脑、手机、手持电脑和相机,以追踪数字踪迹。当找不到子弹碎片或枪支时,科学家会对子弹外壳进行元素分析,以了解子弹和可能开枪的枪支。这是通过测试制造外壳所用的合金来实现的,这可以揭示有关多名枪手的信息,子弹的制造地点,甚至射击角度。密码破译是一种用于分析和解密加密文件以发现隐藏信息的过程,通常被犯罪组织和恐怖分子使用。法医科学家对书面或数字代码采用密码分析技术来提取有意义的数据。DNA 检测是一种众所周知的法医检测,涉及对身体组织、血液和其他体液进行实验室分析,以将它们与个人联系起来。这可以确定骨骼、头发和指甲样本的来源。通过将个人或近亲的 DNA 样本与证据中发现的样本进行比较,DNA 测试在识别来源方面非常可靠。它已经发展成为一门复杂的学科,帮助执法部门保护受害者并起诉罪犯。法医专业包括病理学、毒理学、心理学等。这些领域利用多种测试来检查证据,例如人类学来分析骨头碎片并确定种族、性别、年龄和身材等特征。法医科学家使用 X 射线技术将发现的骨头与失踪人员的骨头进行比较,以进行身份识别。骨骼损伤的性质,如撞击或枪伤,也是通过人类学检查确定的。此外,对商用电子设备的测试可以深入了解受害者、目击者和肇事者的通信和行动。检查电脑、手机、手持电脑和相机以追踪数字踪迹。当找不到子弹碎片或枪支时,科学家会对子弹外壳进行元素分析,以了解子弹和可能开火的枪支。这是通过测试制造外壳所用的合金来实现的,这可以揭示有关多名枪手的信息,子弹的制造地点,甚至指示射击角度。密码破译是一种分析和解密加密文件以发现隐藏信息的过程,通常被犯罪组织和恐怖分子使用。法医科学家使用密码分析技术对书面或数字代码进行分析以提取有意义的数据。DNA 检测是一种众所周知的法医检测,涉及对身体组织、血液和其他体液进行实验室分析以将其与个人联系起来。这可以确定骨骼、头发和指甲样本的来源。通过将个人或近亲的 DNA 样本与证据中发现的样本进行比较,DNA 检测在识别来源方面非常可靠。它已经发展成为一门复杂的学科,帮助执法部门保护受害者并起诉罪犯。法医专业包括病理学、毒理学、心理学等。这些领域利用多种测试来检查证据,例如人类学来分析骨头碎片并确定种族、性别、年龄和身材等特征。法医科学家使用 X 射线技术将发现的骨头与失踪人员的骨头进行比较,以进行身份识别。骨骼损伤的性质,如撞击或枪伤,也是通过人类学检查确定的。此外,对商用电子设备的测试可以深入了解受害者、目击者和肇事者的通信和行动。检查电脑、手机、手持电脑和相机以追踪数字踪迹。当找不到子弹碎片或枪支时,科学家会对子弹外壳进行元素分析,以了解子弹和可能开火的枪支。这是通过测试制造外壳所用的合金来实现的,这可以揭示有关多名枪手的信息,子弹的制造地点,甚至指示射击角度。密码破译是一种分析和解密加密文件以发现隐藏信息的过程,通常被犯罪组织和恐怖分子使用。法医科学家使用密码分析技术对书面或数字代码进行分析以提取有意义的数据。DNA 检测是一种众所周知的法医检测,涉及对身体组织、血液和其他体液进行实验室分析以将其与个人联系起来。这可以确定骨骼、头发和指甲样本的来源。通过将个人或近亲的 DNA 样本与证据中发现的样本进行比较,DNA 检测在识别来源方面非常可靠。密码破译是一种分析和解密加密文件以发现隐藏信息的过程,通常被犯罪组织和恐怖分子使用。法医科学家使用密码分析技术对书面或数字代码进行分析以提取有意义的数据。DNA 检测是一种众所周知的法医检测,涉及对身体组织、血液和其他体液进行实验室分析以将其与个人联系起来。这可以确定骨骼、头发和指甲样本的来源。通过将个人或近亲的 DNA 样本与证据中发现的样本进行比较,DNA 检测在识别来源方面非常可靠。密码破译是一种分析和解密加密文件以发现隐藏信息的过程,通常被犯罪组织和恐怖分子使用。法医科学家使用密码分析技术对书面或数字代码进行分析以提取有意义的数据。DNA 检测是一种众所周知的法医检测,涉及对身体组织、血液和其他体液进行实验室分析以将其与个人联系起来。这可以确定骨骼、头发和指甲样本的来源。通过将个人或近亲的 DNA 样本与证据中发现的样本进行比较,DNA 检测在识别来源方面非常可靠。