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atogepant（qulipta）事先授权请求表格
13。患者是否有禁忌症，不耐受性或失败了以下至少一个可注射剂的2个月试验：Erenumab-aooe（Aimovig）（Aimovig），Fremanezumab-vfrm（Ajovy），Galcanezumab-gnlm（emgality）？
主题：偏头痛CGRP拮抗剂SC：1 of 10上次审查日期：2023年12月8日偏头痛降钙素基因相关肽（CGRP）ANT
背景Aimovig，Ajovy和Emgality是人类免疫球蛋白G2（IgG2）单克隆抗体，它们具有高亲和力，可与降钙素基因相关肽（CGRP）受体结合，并通过对抗该受体来起作用。CGRP是一种神经肽广泛分布在神经系统中，尤其是在被认为与偏头痛有关的解剖区域，包括三角血管伤心系统。 在研究中，CGRP已显示在严重的偏头痛发作期间释放。 CGRP触发患者的偏头痛，CGRP受体拮抗剂可以流产偏头痛。 此外，最近的数据表明，小分子受体拮抗剂或单克隆抗体可以阻断CGRP机制，可以在偏头痛中具有预防作用。 aimovig，Ajovy和Emgality在成年人中的偏头痛进行了预防治疗。 还指出了 emgality用于治疗成年人的情节簇头痛。 其他预防性偏头痛的选择包括抗癫痫药，抗抑郁药和降压药（1-5）。 调节状态FDA批准的适应症：Aimovig，Ajovy和Emgality是降钙素基因相关的肽受体拮抗剂，用于预防成人偏头痛（1-3）。CGRP是一种神经肽广泛分布在神经系统中，尤其是在被认为与偏头痛有关的解剖区域，包括三角血管伤心系统。在研究中，CGRP已显示在严重的偏头痛发作期间释放。CGRP触发患者的偏头痛，CGRP受体拮抗剂可以流产偏头痛。 此外，最近的数据表明，小分子受体拮抗剂或单克隆抗体可以阻断CGRP机制，可以在偏头痛中具有预防作用。 aimovig，Ajovy和Emgality在成年人中的偏头痛进行了预防治疗。 还指出了 emgality用于治疗成年人的情节簇头痛。 其他预防性偏头痛的选择包括抗癫痫药，抗抑郁药和降压药（1-5）。 调节状态FDA批准的适应症：Aimovig，Ajovy和Emgality是降钙素基因相关的肽受体拮抗剂，用于预防成人偏头痛（1-3）。CGRP触发患者的偏头痛，CGRP受体拮抗剂可以流产偏头痛。此外，最近的数据表明，小分子受体拮抗剂或单克隆抗体可以阻断CGRP机制，可以在偏头痛中具有预防作用。aimovig，Ajovy和Emgality在成年人中的偏头痛进行了预防治疗。emgality用于治疗成年人的情节簇头痛。其他预防性偏头痛的选择包括抗癫痫药，抗抑郁药和降压药（1-5）。调节状态FDA批准的适应症：Aimovig，Ajovy和Emgality是降钙素基因相关的肽受体拮抗剂，用于预防成人偏头痛（1-3）。
降钙素基因相关肽 (CGRP) 数量限制预先授权计划摘要
A. 患者目前正在接受偏头痛预防药物治疗（例如血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗惊厥药、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁药、其他抗抑郁药、预防性使用 CGRP [例如 Aimovig、AJOVY、Emgality、Nurtec、QULIPTA、Vyepti]、onabotulinum toxin A [Botox]）或 B. 患者对偏头痛预防药物治疗不耐受或过敏（例如血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗惊厥药、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁药、其他抗抑郁药、预防性使用 CGRP [例如 Aimovig、AJOVY、Emgality、Nurtec、QULIPTA、Vyepti]，或 onabotulinum toxin A [Botox]）或 C. 患者有 FDA 列出的所有偏头痛预防药物的禁忌症（例如血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗惊厥药、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁药、其他抗抑郁药、预防性使用 CGRP [例如 Aimovig、AJOVY、Emgality、Nurtec、QULIPTA、Vyepti] 和 onabotulinum toxin A [Botox]）或
政策：Sucraid（Sarosidase）年度审查日期
本公司药物政策中列出的某些或所有程序代码需要事先批准。o verview降钙素基因相关肽（CGRP）途径参与疼痛调节。CGRP单克隆抗体阻止受体在偏头痛激活中起作用。 CGRP拮抗剂预防情节性和慢性偏头痛的发展为偏头痛遭受了另一种治疗选择。 传统预防治疗（例如β受体阻滞剂，肉毒杆菌毒素A）和精选抗抑郁药/抗惊厥药的比较研究仍在待审。 aimovig，ajovy和emgality，降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂，指示成人预防性治疗偏头痛。 p olicy tatement这项政策涉及使用Aimovig，Ajovy或Emgality。 建议对Aimovig，Ajovy或Emgality的药房和医疗福利覆盖进行事先授权。 建议那些符合标准，剂量，初始/扩展批准，治疗时间以及提供诊断的实验室/诊断的人，建议批准。 废物管理适用于医疗保健专业人员管理的所有涵盖条件。 不建议批准条件在建议的授权标准和废物管理部分列出。 将审查未在本政策中未列出的用途的请求，以确保有效性的证据和逐案的医疗需求。 护理医疗必要性标准适用于医疗利益下的初始治疗和重新授权。CGRP单克隆抗体阻止受体在偏头痛激活中起作用。CGRP拮抗剂预防情节性和慢性偏头痛的发展为偏头痛遭受了另一种治疗选择。传统预防治疗（例如β受体阻滞剂，肉毒杆菌毒素A）和精选抗抑郁药/抗惊厥药的比较研究仍在待审。aimovig，ajovy和emgality，降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂，指示成人预防性治疗偏头痛。p olicy tatement这项政策涉及使用Aimovig，Ajovy或Emgality。建议对Aimovig，Ajovy或Emgality的药房和医疗福利覆盖进行事先授权。建议那些符合标准，剂量，初始/扩展批准，治疗时间以及提供诊断的实验室/诊断的人，建议批准。废物管理适用于医疗保健专业人员管理的所有涵盖条件。不建议批准条件在建议的授权标准和废物管理部分列出。将审查未在本政策中未列出的用途的请求，以确保有效性的证据和逐案的医疗需求。护理医疗必要性标准适用于医疗利益下的初始治疗和重新授权。在下面指出的初始批准期限提供了所有初始治疗的批准；如果允许重新授权，除非另有说明，否则需要对治疗的反应继续进行治疗。*在符合以下标准的人中，建议使用Aimovig，Ajovy或Emgality的Uthorization C Riteria Coriteria覆盖范围：1。偏头痛预防。如果患者符合以下所有标准（a，b和c），则批准：
新西兰数据表
在健康女性受试者中的Aimovig和综合口服避孕药的开放标签，药代动力学相互作用研究中，Erenumab（140 mg皮下[SC]，单剂量）并不影响含有含有乙基延伸质学乙基延伸质和非植物的组合避孕药的药代动力学。在健康志愿者中的随机，双盲，安慰剂控制的研究中，伴随sumatriptan伴随给药（140 mg静脉注射[iv]，单剂量），对与苏马氏素单独的苏马特酮相比，对血压没有影响。aimovig对苏门普坦的药代动力学没有影响。erenumab不会被细胞色素P450酶代谢，并且不太可能引起促炎性细胞因子的明显变化，这可能会影响细胞色素P450酶表达或活性。因此，与细胞色素P450酶的底物，诱导剂或抑制剂的伴随药物相互作用不太可能。
斯塔福德郡和特伦特河畔斯托克 NICE 路径使用......
o 每 12 周静脉输注 100 毫克 o 不建议将剂量增加到 300 毫克 o 快速反应 – 适用于需要快速反应的严重慢性偏头痛患者 o 推荐给那些不适合家庭护理的人，例如不能自我管理 Erenumab (Aimovig) CGRP 抑制剂 SPC：
Vyepti® (Eptinezumab-Jjmr) – 商业医疗福利药物政策
以下之一：• 每月头痛天数少于 15 天；或 • 提供者证明这是会员的主要头痛诊断（即头痛的主要驱动因素不是不同的非偏头痛疾病）或 每月偏头痛天数大于或等于 8 天并且 o 尝试并失败（经过至少两个月的尝试）、禁忌或不耐受以下列表中的两种预防性疗法：4 以下三环抗抑郁药之一：阿米替林 (Elavil) 或去甲替林 (Pamelor) 以下β受体阻滞剂之一：阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔或噻吗洛尔 坎地沙坦 (Atacand) 双丙戊酸钠 (Depakote/Depakote ER) 肉毒杆菌毒素 A (Botox) [至少每季度注射 2 次的试验（6 个月）] 托吡酯 (Topamax) 以下之一以下血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀 (Cymbalta) 或文拉法辛 (Effexor/Effexor XR) 并且 o 试验并失败（试验至少三个月后）、禁忌或不耐受以下两种用于预防性治疗偏头痛的疗法（有关 Medicare 审查，请参阅 CMS 部分*）： Aimovig (erenumab- aooe) Emgality (galcanezumab-gnlm)（120 毫克强度） Nurtec ODT (rimegepant) Qulipta (atogepant) 并且 o 药物不会与用于预防性治疗偏头痛的其他生物 CGRP 拮抗剂或抑制剂联合使用（例如，Aimovig、Emgality、Nurtec ODT、Qulipta）； o 剂量符合 FDA 批准的标签；并且 o 授权有效期不超过 12 个月