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I-914 表格，补充 A，T-1 受助人家庭成员申请表
我授权 USCIS 披露我的记录中的任何信息，以便确定我为所申请家庭成员寻求的福利的资格、调查我的申请以及调查欺诈性申请。我还授权 USCIS 向调查或起诉贩运罪或相关罪行的执法机构和检察官披露信息。我还授权 USCIS 向提供福利的联邦、州和地方公共和私人机构披露信息，仅用于根据 8 USC 1641(c) 确定福利资格。
规划申请表 洪堡县规划部 现任规划处 3015 H Street Eureka, CA 95501-4484 电话 (707) 445-7541 传真
我在此授权洪堡县处理此开发许可申请，并进一步授权洪堡县和加州鱼类和野生动物部员工进入上述财产，以合理必要地评估该项目。我还承认，处理不完整或不包含真实准确信息的申请将被延迟，并可能导致拒绝或撤销批准。
推动矿山复垦土地可再生能源开发
1. 修改土地使用定义，将可再生能源和输电纳入其中。2. 修改复垦计划要求，将可再生能源和输电纳入其中。3. 授权可再生能源和输电开发作为一项实验性做法。4. 授权可再生能源和输电开发作为一项拟议用途，可使运营商有资格在山顶移除和陡坡采矿作业的原始轮廓要求下获得差异。
BESTflex 计划注册指南
您的报销金额将直接存入您的个人支票或储蓄账户。要授权 BESTflex 计划的直接存款功能，请提供注册表格上要求的财务账户信息。如果您已经在我们这里存档了直接存款信息，则无需再次提供。直接存款功能将延续到您的新计划年度。5. 授权注册和直接存款。首先，请表明您是否
临床基因组学测试申请表 - 第1页，共6页
患者确认：我承认我提供的信息是真实正确的。直接保险账单：我授权我的保险福利直接支付给Ambry Genetics Corporation（Ambry），授权Ambry发布有关我对保险公司测试的医疗信息，成为我指定的代表，以便在需要的情况下上诉任何拒绝福利，并为此目的要求其他医疗记录。我了解，我对保险公司未涵盖的任何金额以及负责从我的健康保险公司收到的Ambry款项负责。n我同意就我可能成为候选人的未来研究而与之联系。任何未来的研究项目都将受到单独的知情同意程序的约束，并且参与是自愿的。在https://www.ambrygen.com/legal/notice-of-privacy-practices上了解有关Ambry的隐私实践的更多信息。通过信用卡付款：我特此授权Ambry Genetics Corporation向我的信用卡收费，如上所述。为了加快考虑Ambry患者援助计划的资格的考虑，请提供年度总收入的总收入：$ __________和由上市收入支持的家庭中的家庭成员人数：__________________。i授权Ambry Genetics Corporation验证上述信息是出于评估财务需求的唯一目的，包括寻求支持文件的权利。
李县学区哮喘行动计划
佛罗里达州法规 1006.062 要求学生在校期间服用药物必须获得家长书面同意。请参阅下页的“药物管理指南”。我同意上述处方药物方案，并授权佛罗里达州李县学区的工作人员为我的孩子/学生服用药物。据了解，如果需要，将在实地考察期间服用此药物。我还授权学校护士联系开具处方的持牌医疗保健提供者或其指定人员，以交换有关此药物的用途、剂量和效果的信息。