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患者确认：我承认我提供的信息是真实正确的。直接保险账单：我授权我的保险福利直接支付给Ambry Genetics Corporation（Ambry），授权Ambry发布有关我对保险公司测试的医疗信息，成为我指定的代表，以便在需要的情况下上诉任何拒绝福利，并为此目的要求其他医疗记录。我了解，我对保险公司未涵盖的任何金额以及负责从我的健康保险公司收到的Ambry款项负责。n我同意就我可能成为候选人的未来研究而与之联系。任何未来的研究项目都将受到单独的知情同意程序的约束，并且参与是自愿的。在https://www.ambrygen.com/legal/notice-of-privacy-practices上了解有关Ambry的隐私实践的更多信息。通过信用卡付款：我特此授权Ambry Genetics Corporation向我的信用卡收费，如上所述。为了加快考虑Ambry患者援助计划的资格的考虑，请提供年度总收入的总收入：$ __________和由上市收入支持的家庭中的家庭成员人数：__________________。i授权Ambry Genetics Corporation验证上述信息是出于评估财务需求的唯一目的，包括寻求支持文件的权利。
临床基因组学测试申请表 - 第1页，共6页
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