机构名称：
¥ 1.0
通过签署此表格，订购提供者证明（i）他/她授权并指示GenEDX执行所指示的测试； （ii）他/她是订购提供商，并由法律授权订购所请求的测试； （iii）在此测试申请表（“ TRF”）上要求的任何测试对于诊断或治疗疾病，疾病，障碍，症状，综合征或疾病都是合理的，并且在医学上是必要的； （iv）测试结果将确定患者在此服务日期的患者状况的医疗管理和治疗决策； （v）有被授权为患者做出决定的患者或个人/家庭成员（共同为“患者”），除了任何亲戚的情况下，还提供了有关基因检测的信息，并已同意接受基因检测； （vi）完整而适当的诊断代码表示为最高水平的特异性； （vii）他/她不会寻求任何第三方的报销，包括但不限于联邦医疗保健计划，如果GenEDX涵盖了测试，并且会将其告知患者； （viii）GenEDX可以与第三方共享订购提供商和其他医疗保健提供者的联系信息，以及有关要求的基因检测以及潜在的临床试验或研究机会的第三方； （ix）通过为此和将来的测试提供的电子邮件地址或手机号码与患者或个人/家庭成员联系。
GenomEseqdx测试申请表
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