机构名称：
¥ 1.0
我在下方签名以证明：(1) 患者已收到有关所要求检测的目的、风险和益处的解释；(2) 所要求的检测具有医学必要性并将为患者的治疗计划提供参考；(3) 除非本表格另有规定，患者患有复发性、难治性、转移性或晚期 III 期或 IV 期癌症；以及 (4) 患者已提供符合适用法律要求的知情同意，Tempus 或其参考实验室可以：(a) 收集和使用患者的样本（包括遗传物质）和健康信息并执行所要求的检测；(b) 根据报销或处理保险索赔的需要获取、接收和发布健康信息（包括检测结果）；(c) 根据适用法律无限期地保留和使用样本和健康信息；以及 (d) 对此类样本和信息进行去识别化处理并根据适用法律使用和共享生成的去识别化样本和信息。
测试申请表 2025.01.07
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