机构名称：
¥ 1.0
我下面的签名证明（1）患者已经收到了有序测试的目的，风险和益处的解释； （2）在医学上需要进行有序测试，并将告知患者的治疗计划； （3）除非在这种形式上另外规定，否则患者具有复发，复发，难治性，转移性或晚期阶段III或IV癌； （4）患者已提供知情同意，符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求：（a）收集和使用患者的样本（包括遗传材料）和健康信息，并执行有序测试； （b）根据需要报销或处理保险索赔的必要条件，获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内； （d）根据适用的法律，将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
国际申请表 - 2025.02.11
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