第 3 节:同意。我已阅读上述第 2 节中有关辉瑞疫苗风险和益处的信息,并了解其风险和益处。我同意:1. 我已阅读此同意书,并已阅读和了解“接种者和护理人员情况说明书”中有关辉瑞疫苗的潜在风险和益处的信息。2. 我有法定权力同意让上述儿童接种辉瑞疫苗。3. 我理解我无需陪同上述儿童参加疫苗接种预约,并且通过以下同意,无论我是否在场,儿童都将接种辉瑞疫苗。4. 我理解,根据州法律(《健康和安全法》,§ 120440)的要求,所有免疫接种都将报告给加州免疫登记处 (CAIR2)。我了解孩子的 CAIR2 记录中的信息将与当地卫生部门和州公共卫生部门共享,应被视为机密医疗信息,并且只能用于相互共享或法律允许的用途。我可以拒绝进一步共享信息,并可以通过访问“请求锁定我的 CAIR 记录”网络表单来请求锁定 CAIR2 记录。
通过数据交换以“317”剂量的形式提交至当地免疫信息系统 (CAIR2 或 Healthy Futures/RIDE),并记录在电子健康记录 (EHR) 中
☐ Moderna COVID-19 疫苗,二价加强针 18 岁及以上 1 剂 至少 2 个月 *完成主要系列接种后,个人可能有资格接种加强针或额外剂量 • 我已有机会提出问题,并得到了令我满意的答复。 我了解所示疫苗的益处和风险,并要求接种该疫苗。 • 我了解所有疫苗都有风险和副作用;并且可能存在尚不清楚的风险。 • 我的签名确认我被建议在接种疫苗后在现场停留 15 分钟。 • 以前有过过敏反应或其他风险因素的人应停留 30 分钟。 • 根据州法律(《健康和安全法规》,§ 120440),所有免疫接种都将报告给加州免疫登记处 (CAIR2)。我了解孩子的 CAIR2 记录中的信息将与当地卫生部门和州公共卫生部共享,应被视为机密医疗信息,并且只能用于彼此共享或法律允许的用途。我可以拒绝进一步共享信息,并可以通过访问“请求锁定我的 CAIR 记录”请求锁定 CAIR2 记录。• 通过签署此表格,我允许圣贝纳迪诺县和参与疫苗接种的合作伙伴就 COVID-19 疫苗提醒和访问电子疫苗接种记录与我联系。• 我无需支付 COVID-19 疫苗或接种疫苗的费用。如果我有健康保险,我
• 了解国家采购流感疫苗计划和指南 • 了解计划提供者的参与要求 • 增加对疫苗管理和报告要求的了解 • 描述 2024-2025 年流感疫苗产品 • 了解管理报告要求 • 增加对 CAIR2 和其他可用资源的了解
· 批号:输入与疫苗瓶/注射器上显示的批号完全相同的批号。注意:不要在批号中添加其他文本(例如,在末尾添加资金来源),因为这是不允许的(有关更多信息,请参阅“关于 CAIR”页面上的“针对所有 CAIR2 用户的 CAIR2 政策更新”部分)。在 CAIR2 中输入新批次时,如果两批疫苗的批号完全相同,请使用“资金来源”字段区分 VFC、317、州普通基金和私人疫苗来源(请参阅下面的“资金来源”项目符号)。· 剂量:选择给予患者的此疫苗的标准剂量(例如,0.25 mL、0.5 mL 等)。这将取决于患者的年龄,因为某些疫苗针对儿童和成人患者的配方不同(例如,甲型肝炎和乙型肝炎)。· 到期日期:输入 MM/DD/YYYY 格式。如果注射器/药瓶上只列出月份和年份,则输入该月的最后一天。· 资金来源:选择装箱单上注明的资金来源(例如 VFC、317、州普通基金、私人)。注意:选择正确的资金来源非常重要,因为一旦保存了疫苗批次,“资金来源”字段就无法更改。· 批次有效:下拉菜单中将默认为“是”。注意:如果批次显示为“是”,则当工作人员记录新疫苗接种时,它将在“添加免疫接种”屏幕的下拉菜单中可供选择。但是,您可以添加批次并将此字段设置为“否”,因此它不会在下拉菜单中可用(例如,某些站点选择这样做以便先使用较旧的疫苗批次)。当您准备好让工作人员使用此批次时,请记住将其更改为“是”。· 库存数量:输入收到的剂量数(而不是药瓶数)。注意:如果您收到了多剂量药瓶(例如 IPOL),则需要将药瓶中的剂量数乘以收到的药瓶总数(例如,如果您收到了 2 个多剂量药瓶,每个药瓶有 10 剂,则需要在此字段中输入 20 剂)。
