提出了一些建议,但很少有被广泛使用的。本案例研究展示了一种结构化流程 CAST(基于系统理论的因果分析),该流程基于更强大的事故因果模型,可以改善事故调查结果。所用的案例研究是 2013 年 8 月 14 日一架 UPS A300-600 飞机在伯明翰-沙特尔斯沃思国际机场降落时发生的 CFIT(受控飞行撞地)事故。将结果与 NTSB 官方事故报告进行了比较。NTSB 流程通常被认为是事故调查的“黄金标准”,事实上,他们做得非常出色。因此,对结果进行比较可以说明如何改进事故调查和分析,超越 NTSB 和大多数其他机构使用的标准方法。
该文件包括五个部分。第一部分为高层管理人员提供了该文件的简明、广泛的概述。第二部分确定了那些管理、监管和运营该行业的人员可以尽最大努力防止 CFIT 的领域。第三部分介绍了 CFIT 的历史,以及致病因素、陷阱和解决方案。本节专门针对运营商端。第四部分提供了特定的学术和模拟器培训计划,旨在告知机组人员在预防 CFIT 方面的责任和义务。附录包括地面简报、视频脚本和飞机特定的 CFIT 逃生动作示例。第五部分包含精选阅读材料,包括最新的 CFIT 事故/事件信息。视频“CFIT:避免遭遇”全面解决了 CFIT 问题。
该文件包括五个部分。第一部分为高层管理人员提供了该文件的简明扼要的概述。第二部分确定了那些管理、监管和运营该行业的人员可以尽力预防 CFIT 的领域。第三部分介绍了 CFIT 的历史,以及致病因素、陷阱和解决方案。本节专门针对运营商。第四部分提供了特定的学术和模拟器培训计划,旨在告知机组人员在预防 CFIT 方面的责任和义务。附录包括地面简报、视频脚本和飞机特定的 CFIT 逃生动作示例。第五部分包含精选阅读材料,包括最新的 CFIT 事故/事件信息。视频“CFIT:避免遭遇”全面介绍了 CFIT 问题。
该文件包括五个部分。第一部分为高层管理人员提供了该文件的简明扼要的概述。第二部分确定了那些管理、监管和运营该行业的人员可以尽力预防 CFIT 的领域。第三部分介绍了 CFIT 的历史,以及致病因素、陷阱和解决方案。本节专门针对运营商。第四部分提供了特定的学术和模拟器培训计划,旨在告知机组人员在预防 CFIT 方面的责任和义务。附录包括地面简报、视频脚本和飞机特定的 CFIT 逃生动作示例。第五部分包含精选阅读材料,包括最新的 CFIT 事故/事件信息。视频“CFIT:避免遭遇”全面阐述了 CFIT 问题。
• CFIT 教育和培训援助,由 FSF CFIT 工作组主持开发并由波音商用飞机集团制作的两卷培训包。该培训援助计划于 1996 年底发布,研究了许多 CFIT 事故,并侧重于人为因素和管理问题。综合培训援助包含设计模拟器逃生机动训练的数据,旨在成为制定政策、程序和 CFIT 避免标准的资源。该培训援助还包括视频“可控飞行撞地:避免遭遇”,该视频详细分析了喷气式运输 CFIT 事故并展示了如何避免此类事故。CFIT 教育和培训援助的价格尚未确定,但它旨在成为广泛航空运营商负担得起的培训产品。
简介:与其他事故类别相比,可控飞行撞地 (CFIT) 造成的死亡人数相当多。人为因素被认为是这些事故的重要促成原因。本文旨在确定与导致 CFIT 的航空事故有关的人为因素。方法:该研究使用人为因素分析和分类系统 (HFACS) 框架来确定 2007 年至 2017 年 10 年间来自 24 个县的 50 起 CFIT 事故所涉及的因素。通过采访五位高级航空安全专家,可以更好地了解影响飞行安全的人为因素。结果:该研究确定了 1289 个单独的因果和促成人为因素,其中不安全行为和不安全行为的先决条件是事故的主要子类别。研究发现,CFIT 发生在各种飞行员经验中,44% 的事故发生在巡航飞行中。分心、自满和疲劳都是机组人员在巡航过程中可能遇到的导致 CFIT 的因素。结论:人为因素是 CFIT 事故的主要组成部分。分析显示,在各种飞行类别中,人为因素的贡献和因果模式相似,但有一些值得注意的孤立变化。普遍的因素是决策和基于技能的错误以及沟通、协调和规划问题。实际应用:Provi
民航局确定的、业界广泛认可的七大重要安全问题涵盖了航空事故中可能造成灾难性后果的主要事件类别:空中冲突、空中和坠机后起火、可控飞行撞地 (CFIT)、失控、地面处理、跑道偏离和跑道入侵/地面碰撞。具体而言,FDM 非常适合监测与空中冲突、可控飞行撞地 (CFIT)、失控和跑道偏离相关的问题。这项工作侧重于跑道偏离的一个要素,业界将其确定为 2010 年安全会议的优先问题之一。我们计划在未来通过进一步的工作研究其他七个重要安全问题。
民航局确定的、业界广泛认可的七大重要安全问题涵盖了航空事故中确定的可能导致灾难性后果的主要事件类别:空中冲突、空中和坠机后火灾、可控飞行撞地 (CFIT)、失控、地面处理、跑道偏离和跑道入侵/地面碰撞。具体而言,FDM 非常适合监控与空中冲突、可控飞行撞地 (CFIT)、失控和跑道偏离相关的问题。这项工作侧重于跑道偏离的一个要素,业界将其确定为 2010 年安全会议上的优先事项之一。我们打算在未来的进一步工作中研究其他七个重要安全问题。