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提出了一些建议,但很少有被广泛使用的。本案例研究展示了一种结构化流程 CAST(基于系统理论的因果分析),该流程基于更强大的事故因果模型,可以改善事故调查结果。所用的案例研究是 2013 年 8 月 14 日一架 UPS A300-600 飞机在伯明翰-沙特尔斯沃思国际机场降落时发生的 CFIT(受控飞行撞地)事故。将结果与 NTSB 官方事故报告进行了比较。NTSB 流程通常被认为是事故调查的“黄金标准”,事实上,他们做得非常出色。因此,对结果进行比较可以说明如何改进事故调查和分析,超越 NTSB 和大多数其他机构使用的标准方法。

UPS 1354 航班 CFIT 事故 - Nancy Leveson

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