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摘要 – 1986 年 1 月 28 日，世界目睹了一场事故，这是当时航天史上最严重的灾难。载有七名宇航员的挑战者号航天飞机在发射后仅 73 秒就爆炸了。对挑战者号灾难的调查揭示了 NASA 运营中的文化和系统缺陷；因此，提出了“偏差正常化”的概念。偏差正常化是指将不可接受的做法变成可接受的行为。虽然这个过程的结果通常非常明显，但检测和识别这种现象可能极其困难。挑战者号事故、2003 年哥伦比亚号航天飞机失事以及其他灾难令人震惊地提醒我们，看似无害的细节在复杂系统和组织的相互作用中发挥着至关重要的作用。本文不是关于 NASA 和航天飞机的。在任何安全关键流程或任务中规范偏差都可能是灾难性的；允许操作、检查和维护中的偏差
偏差的正常化：事故为何会发生...
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