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计算机越来越多地被引入到安全关键系统中，因此也引发了事故。在安全关键系统中，一些最广泛引用的与软件相关的事故涉及一台名为 Therac-25 的计算机化放射治疗机。1985 年 6 月至 1987 年 1 月期间，已知发生了六起事故，涉及 Therac-25 的大量过量用药，导致死亡和严重受伤。它们被描述为 35 年医疗加速器历史上最严重的一系列辐射事故。’本文的信息取自公开文件，我们对过量用药的因素以及用户、制造商以及美国和加拿大政府为应对这些事件所做的努力进行了详细的事故调查。我们的目标是帮助其他人从这次经历中吸取教训，而不是批评设备制造商或任何其他人。所犯的错误并非该制造商独有，不幸的是，在其他安全关键系统中也相当常见。正如美国食品药品管理局 (FDA) 的 Frank Houston 所说，“大量生命关键系统的软件来自小公司，尤其是医疗器械行业的小公司；这些公司符合那些抵制或不了解系统安全或软件工程原则的人的特征。”此外，这些问题并不局限于医疗行业。人们仍然普遍认为，任何优秀的工程师都可以构建软件，无论他或她是否接受过最先进的软件工程程序培训。许多构建安全关键软件的公司没有从软件工程和安全工程的角度使用适当的程序。大多数事故都是系统事故；也就是说，它们源于各种组件和活动之间的复杂相互作用。将事故归咎于单一原因通常是一个严重的错误。在本文中，我们希望展示事故的复杂性，以及调查系统开发和运行的各个方面以了解发生了什么并防止未来发生事故的必要性。尽管可以从此类调查中学到一些东西，但对潜在责任的担忧
对 Therac-25 事故的调查
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![《电子通信和交易法》[2002 年第 25 号]](/simg/8/84c7596aa255427316c6a1a8ab83fc517c2862a0.webp)
