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MAPD福利事先授权过程代码列表
此列表包括当前的程序术语（CPT®）和/或医疗保健通用程序编码系统（HCPCS）代码与服务/类别相关的代码，可能需要福利预授权。此列表并不详尽。此列表中的代码不一定表示会员福利合同下的承保范围。在渲染服务之前，请始终首先检查资格和收益。成员合同的收益不同。咨询会员福利手册，或与客户服务代表联系以确定特定医疗服务或供应的保险。绿色突出显示的代码由Evicore Healthcare（EVICORE）管理。
MAPD 计划沟通用户指南 版本 18.2
布局 3-1：BEQ 请求标头记录 ...................................................................................................... 3-3 布局 3-2：BEQ 请求详细记录 ...................................................................................................... 3-4 布局 3-3：BEQ 请求尾随记录 ...................................................................................................... 3-5 布局 3-4：BEQ 响应文件标头记录 ............................................................................................. 3-10 布局 3-5：BEQ 响应详细记录（交易） ...................................................................................... 3-10 布局 3-6：BEQ 响应尾随记录 ...................................................................................................... 3-21 布局 3-7：MARx 批量输入标头记录 ............................................................................................. 3-26 布局 3-8：MARx 批量输入详细记录：取消注册 – TC 51 或 54 ............................................................................................. 3-43 布局 3-9：MARx 批量输入详细记录：注册 – TC 61 ................................................ 3-47 布局 3-10：MARx 批量输入详细记录：4Rx 数据更改 – TC 72 ................................ 3-57 布局 3-11：MARx 批量输入详细记录：EGHP 更改 – TC 74 ................................ 3-59 布局 3-12：MARx 批量输入详细记录：居住地址更改 – TC 76 ................................ 3-61 布局 3-13：MARx 批量输入详细记录：D 部分退出 – TC 79 ................................ 3-64 布局 3-14：MARx 批量输入详细记录：取消注册 – TC 80 .......... 3-67 布局 3-15：MARx 批量输入详细记录：取消退出 – TC 81 ..... 3-69 布局 3-16：MARx 批量输入详细记录记录：MMP 注册取消 – TC 82 .... 3-71 布局 3-17：MARx 批量输入详细记录：MMP 选择退出更新 – TC 83 ........................................ 3-73 布局 3-18：MARx 批量输入详细记录：CARA 状态 – TC 90 ........................................ 3-75 布局 3-19：MARx 批量输入详细记录：IC 模型参与 – TC 91 ........................................ 3-82 布局 3-20：MARx 批量输入详细记录：个人信息变更 – TC 92 ........................................ 3-85 布局 3-21：MARx 批量输入详细记录：更新 SEP 原因代码 – TC 93 或 94 ... 3-92 布局 3-22：BCSS 失败交易 ............................................................................................. 3-96 布局 3-23：DTRR 数据文件详细记录 ................................................................................................ 3-99 布局 3-24：DTRR 上的逐字计划提交事务 .............................................................................. 3-112 布局 3-25：完整注册数据文件记录 .............................................................................................. 3-114 布局 3-26：无 Rx 标头记录 ...................................................................................................... 3-119 布局 3-27：无 Rx 详细记录 ...................................................................................................................... 3-120 布局 3-28：无 Rx 尾随记录 .............................................................................................. 3-121 布局 3-29：代理经纪人补偿明细记录 .............................................................................. 3-123 布局 3-30：代理经纪人补偿尾随记录 .............................................................................. 3-125 布局 3-31：COB-OHI 明细记录 ............................................................................................. 3-142 布局 3-32：COB OHI 主记录 ............................................................................................. 3-143 布局 3-33：COB OHI 补充记录 ............................................................................................. 3-153 布局 3-34：年度 COB-OHI 摘要文件报告标题记录 ............................................................. 3-157 布局 3-35：年度 COB-OHI 摘要文件报告子标题记录 ............................................................. 3-158 布局 3-36：年度 COB-OHI 摘要文件报告列标题记录 ................................................ 3-158 布局 3-37：年度 COB-OHI 摘要文件报告详细记录 .............................................. 3-158 布局 3-38：年度 COB-OHI 摘要文件报告摘要总记录 .............................................. 3-159 布局 4-1：LIS/Part D 保费文件记录 ............................................................................. 4-8
MAPD 福利事先授权程序代码列表...
此列表包括与可能需要福利预授权的服务/类别相关的现行程序术语 (CPT®) 和/或医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 代码。此列表并不详尽。此列表中的代码并不一定表示在会员福利合同的覆盖范围内。在提供服务之前，请务必先检查资格和福利。会员合同的福利各不相同。查阅会员福利手册，或联系客户服务代表以确定特定医疗服务或供应的覆盖范围。绿色突出显示的代码由 eviCore 医疗保健 (eviCore) 管理。
MAPD 计划沟通用户指南 版本 18.1
布局 3-1：BEQ 请求标头记录 ...................................................................................................... 3-3 布局 3-2：BEQ 请求详细记录 ...................................................................................................... 3-4 布局 3-3：BEQ 请求尾随记录 ...................................................................................................... 3-5 布局 3-4：BEQ 响应文件标头记录 ............................................................................................. 3-10 布局 3-5：BEQ 响应详细记录（交易） ...................................................................................... 3-10 布局 3-6：BEQ 响应尾随记录 ...................................................................................................... 3-21 布局 3-7：MARx 批量输入标头记录 ............................................................................................. 3-26 布局 3-8：MARx 批量输入详细记录：取消注册 – TC 51 或 54 ............................................................................................. 3-43 布局 3-9：MARx 批量输入详细记录：注册 – TC 61 ................................................ 3-47 布局 3-10：MARx 批量输入详细记录：4Rx 数据更改 – TC 72 ................................ 3-57 布局 3-11：MARx 批量输入详细记录：EGHP 更改 – TC 74 ................................ 3-59 布局 3-12：MARx 批量输入详细记录：居住地址更改 – TC 76 ................................ 3-61 布局 3-13：MARx 批量输入详细记录：D 部分退出 – TC 79 ................................ 3-64 布局 3-14：MARx 批量输入详细记录：取消注册 – TC 80 .......... 3-67 布局 3-15：MARx 批量输入详细记录：取消退出 – TC 81 ..... 3-69 布局 3-16：MARx 批量输入详细记录记录：MMP 注册取消 – TC 82 .... 3-71 布局 3-17：MARx 批量输入详细记录：MMP 选择退出更新 – TC 83 ........................................ 3-73 布局 3-18：MARx 批量输入详细记录：CARA 状态 – TC 90 ........................................ 3-75 布局 3-19：MARx 批量输入详细记录：IC 模型参与 – TC 91 ........................................ 3-82 布局 3-20：MARx 批量输入详细记录：个人信息变更 – TC 92 ........................................ 3-85 布局 3-21：MARx 批量输入详细记录：更新 SEP 原因代码 – TC 93 或 94 ... 3-92 布局 3-22：BCSS 失败交易 ............................................................................................. 3-96 布局 3-23：DTRR 数据文件详细记录 ................................................................................................ 3-99 布局 3-24：DTRR 上的逐字计划提交事务 .............................................................................. 3-112 布局 3-25：完整注册数据文件记录 .............................................................................................. 3-114 布局 3-26：无 Rx 标头记录 ...................................................................................................... 3-119 布局 3-27：无 Rx 详细记录 ...................................................................................................................... 3-120 布局 3-28：无 Rx 尾随记录 .............................................................................................. 3-121 布局 3-29：代理经纪人补偿明细记录 .............................................................................. 3-123 布局 3-30：代理经纪人补偿尾随记录 .............................................................................. 3-125 布局 3-31：COB-OHI 明细记录 ............................................................................................. 3-140 布局 3-32：COB OHI 主记录 ............................................................................................. 3-141 布局 3-33：COB OHI 补充记录 ............................................................................................. 3-152 布局 3-34：年度 COB-OHI 摘要文件报告标题记录 ............................................................. 3-156 布局 3-35：年度 COB-OHI 摘要文件报告子标题记录 ............................................................. 3-157 布局 3-36：年度 COB-OHI 摘要文件报告列标题记录 ................................................ 3-157 布局 3-37：年度 COB-OHI 摘要文件报告详细记录 .............................................. 3-157 布局 3-38：年度 COB-OHI 摘要文件报告摘要总记录 .............................................. 3-158 布局 4-1：LIS/Part D 保费文件记录 ............................................................................. 4-8
MAPD 计划沟通用户指南 版本 17.9
布局 3-1：BEQ 请求标头记录 ...................................................................................................... 3-3 布局 3-2：BEQ 请求详细记录 ...................................................................................................... 3-4 布局 3-3：BEQ 请求尾随记录 ...................................................................................................... 3-5 布局 3-4：BEQ 响应文件标头记录 ............................................................................................. 3-10 布局 3-5：BEQ 响应详细记录（交易） ...................................................................................... 3-10 布局 3-6：BEQ 响应尾随记录 ...................................................................................................... 3-21 布局 3-7：MARx 批量输入标头记录 ............................................................................................. 3-26 布局 3-8：MARx 批量输入详细记录：取消注册 – TC 51 或 54 ........................................................................................ 3-43 布局 3-9：MARx 批量输入详细记录：注册 – TC 61 ................................................ 3-47 布局 3-10：MARx 批量输入详细记录：4Rx 数据更改 – TC 72 ................................ 3-57 布局 3-11：MARx 批量输入详细记录：EGHP 更改 – TC 74 ................................ 3-59 布局 3-12：MARx 批量输入详细记录：居住地址更改 – TC 76 ................................ 3-61 布局 3-13：MARx 批量输入详细记录：D 部分退出 – TC 79 ................................ 3-64 布局 3-14：MARx 批量输入详细记录：取消注册 – TC 80 .......... 3-67 布局 3-15：MARx 批量输入详细记录：取消退出 – TC 81 ..... 3-69 布局 3-16：MARx 批量输入详细记录记录：MMP 注册取消 – TC 82 .... 3-71 布局 3-17：MARx 批量输入详细记录：MMP 选择退出更新 – TC 83 ........................................ 3-73 布局 3-18：MARx 批量输入详细记录：CARA 状态 – TC 90 ........................................ 3-75 布局 3-19：MARx 批量输入详细记录：IC 模型参与 – TC 91 ........................................ 3-82 布局 3-20：MARx 批量输入详细记录：个人信息变更 – TC 92 ........................................ 3-85 布局 3-21：MARx 批量输入详细记录：更新 SEP 原因代码 – TC 93 或 94 ... 3-92 布局 3-22：BCSS 失败交易 ............................................................................................. 3-96 布局 3-23：DTRR 数据文件详细记录 ................................................................................................ 3-99 布局 3-24：DTRR 上的逐字计划提交事务 .............................................................................. 3-111 布局 3-25：完整注册数据文件记录 .............................................................................................. 3-114 布局 3-26：无 Rx 标头记录 ...................................................................................................... 3-119 布局 3-27：无 Rx 详细记录 ................................................................................................................ 3-120 布局 3-28：无 Rx 尾随记录 .............................................................................................. 3-121 布局 3-29：代理经纪人补偿明细记录 .............................................................................. 3-123 布局 3-30：代理经纪人补偿尾随记录 .............................................................................. 3-125 布局 3-31：COB-OHI 明细记录 ............................................................................................. 3-140 布局 3-32：COB OHI 主记录 ............................................................................................. 3-141 布局 3-33：COB OHI 补充记录 ............................................................................................. 3-152 布局 3-34：年度 COB-OHI 摘要文件报告标题记录 ............................................................. 3-156 布局 3-35：年度 COB-OHI 摘要文件报告子标题记录 ............................................................. 3-157 布局 3-36：年度 COB-OHI 摘要文件报告列标题记录 .................................................. 3-157 布局 3-37：年度 COB-OHI 摘要文件报告详细记录 .............................................. 3-157 布局 3-38：年度 COB-OHI 摘要文件报告摘要总记录 .............................................. 3-158 布局 4-1：LIS/Part D 保费文件记录 ............................................................................. 4-8
MAPD 计划沟通用户指南 版本 17.8
布局 3-1：BEQ 请求标头记录 ...................................................................................................... 3-3 布局 3-2：BEQ 请求详细记录 ...................................................................................................... 3-4 布局 3-3：BEQ 请求尾随记录 ...................................................................................................... 3-5 布局 3-4：BEQ 响应文件标头记录 ............................................................................................. 3-10 布局 3-5：BEQ 响应详细记录（交易） ...................................................................................... 3-10 布局 3-6：BEQ 响应尾随记录 ...................................................................................................... 3-21 布局 3-7：MARx 批量输入标头记录 ............................................................................................. 3-26 布局 3-8：MARx 批量输入详细记录：取消注册 – TC 51 或 54 ............................................................................................. 3-43 布局 3-9：MARx 批量输入详细记录：注册 – TC 61 ........................................... 3-47 布局 3-10：MARx 批量输入详细记录：4Rx 数据更改 – TC 72 ................................ 3-57 布局 3-11：MARx 批量输入详细记录：EGHP 更改 – TC 74 ................................ 3-59 布局 3-12：MARx 批量输入详细记录：居住地址更改 – TC 76 ................................ 3-61 布局 3-13：MARx 批量输入详细记录：D 部分退出 – TC 79 ................................ 3-64 布局 3-14：MARx 批量输入详细记录：取消注册 – TC 80 .......... 3-67 布局 3-15：MARx 批量输入详细记录：取消退出 – TC 81 ..... 3-69 布局 3-16：MARx 批量输入详细记录记录：MMP 注册取消 – TC 82 ...... 3-71 布局 3-17：MARx 批量输入详细信息记录：MMP 选择退出更新 – TC 83 ........................................ 3-73 布局 3-18：MARx 批量输入详细信息记录：CARA 状态 – TC 90 ........................................ 3-75 布局 3-19：MARx 批量输入详细信息记录：IC 模型参与 – TC 91 ........................................ 3-82 布局 3-20：MARx 批量输入详细信息记录：个人信息变更 – TC 92 ...... 3-85 布局 3-21：MARx 批量输入详细信息记录：更新 SEP 原因代码 – TC 93 或 94 .. 3-92 布局 3-22：BCSS 失败交易 ............................................................................................. 3-96 布局 3-23：DTRR数据文件详细记录 ................................................................................................ 3-99 布局 3-24：DTRR 上的逐字计划提交事务 .............................................................................. 3-111 布局 3-25：完整注册数据文件记录 .............................................................................................. 3-114 布局 3-26：无 Rx 标头记录 ...................................................................................................... 3-119 布局 3-27：无 Rx 详细记录 ...................................................................................................................... 3-120 布局 3-28：无 Rx 尾随记录 .............................................................................................. 3-121 布局 3-29：代理经纪人补偿明细记录 .............................................................................. 3-123 布局 3-30：代理经纪人补偿尾随记录 .............................................................................. 3-125 布局 3-31：COB-OHI 明细记录 ............................................................................................. 3-140 布局 3-32：COB OHI 主记录 ............................................................................................. 3-141 布局 3-33：COB OHI 补充记录 ............................................................................................. 3-152 布局 3-34：年度 COB-OHI 摘要文件报告标题记录 ............................................................. 3-156 布局 3-35：年度 COB-OHI 摘要文件报告子标题记录 ............................................................. 3-157 布局 3-36：年度 COB-OHI 摘要文件报告列标题记录 .................................. 3-157 布局 3-37：年度 COB-OHI 摘要文件报告详细记录 ................................. 3-157 布局 3-38：年度 COB-OHI 摘要文件报告摘要总记录 ................................ 3-158 布局 4-1：LIS/Part D 保费文件记录 ............................................................................. 4-8
MAPD 计划连接检查表 (PDF)
这两个角色都将完成以下步骤：（1）导航到 portal.cms.gov 上的企业门户，使用您的 IDM 用户 ID 登录，或者选择“新用户注册”并创建帐户（应用程序为 MARx - 联邦医疗保险优势计划和处方药系统）。（2）个人将为您的计划合同编号申请 MA 提交者（提交注册文件）或 MA 代表（获取 MARx 访问权限）的角色。如果您已经拥有该角色，请修改该角色以包含您的新计划合同编号。注意：有关申请 MARx 角色的帮助，请参阅 MARx 角色申请用户指南。（3）EPOC 将收到来自企业门户（donotreply@cms.gov）的电子邮件，要求他们批准待处理的角色请求。（4）待处理请求获得批准后，MA 提交者或 MA 代表将收到来自企业门户（donotreply@cms.gov）的电子邮件
最终 MAPD 计划审计协议培训课程结束后收到的问题
2021 年 8 月，审计业务部 (DAO) 举办了由三部分组成的培训系列，为最终审计协议 (CMS-10717) 提供技术援助，该协议将用于从 2022 年开始进行 Medicare C 部分和 D 部分计划审计。录制的会议可在 CTEO 事件存档网站上找到：https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Training/CTEO/Event_Archives。第 1 节：组织裁定、上诉和申诉 (ODAG) – 2021 年 8 月 17 日组织裁定、上诉和申诉 (ODAG) 问题 1：合规标准 1.9 和 1.10 的评估方法表明 CMS 将在宇宙级别测试及时性，以确定“来自非合同提供者和参保者的索赔是否在收到请求后不迟于 60 个日历日内得到支付或被拒绝”。这与 42 CFR § 422.520(a) 中的及时付款规定不符，该规定规定：“CMS 和 MA 组织之间的合同必须规定，如果索赔是由 MA 私人按服务收费计划的登记人或其代表提交的，或者是未根据组织和提供商之间的书面协议提供的服务索赔，则 MA 组织将在收到“干净索赔”后的 30 天内支付 95% 的索赔。” 42 CFR § 422.520(a) 中的 30 天要求是否仅适用于今后的合同提供商索赔？回复 1：赞助组织必须遵守 42 CFR § 422.520 中的及时付款规定。CMS 仅出于审计目的根据 60 天的时间范围测试索赔的及时性。请记住，计划审计协议中描述的数据收集规范和工具（包括记录布局说明）用于审计和监控活动，本身不应用于解释政策。问题 2：CMS 能否澄清赞助组织何时可以在不需要的字段中输入日期或时间？例如，当监管要求不要求但计划选择发送通知时，赞助组织的 Universe 提交是否可以包括支持快速重新考虑请求的登记者通知的日期和时间？