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Medicare编号：出生日期：性别：M-f家庭电话号码：（）请仔细阅读并完成以下信息
Medicare Number: Birth Date: Sex: M F Home Phone Number: ( ) Please carefully read and complete the following information before signing and dating this disenrollment form: If I have enrolled in another Medicare Advantage, Medicare Advantage Special Needs Plan or Medicare Prescription Drug Plan, I understand Medicare will cancel my current membership in Tufts Health Plan Senior Care Options (HMO SNP) on the effective date of that new enrollment.我知道我可能目前无法参加另一个计划。我也明白，如果我从Medicare处方药覆盖范围中取消介绍并希望将来需要Medicare处方药覆盖范围，那么我可能不得不为此承保范围支付更高的保费。您的签名 * ____________________________________________________________________ *或根据您居住的国家法律，被授权代表您行事的人的签名。如果由授权个人签署（如上所述），则该签名证明：1）根据州法律授权该人完成此剥夺，并且2）2）根据Tufts Health Plan或Medicare的要求，可以根据要求提供此权限的文件。拥有MassHealth标准（医疗补助）的65岁及以上的高级护理选择计划。If you are the authorized representative, you must provide the following information: Name: ____________________________________________________________________________ Address: __________________________________________________________________________ Phone Number: (________) __________ - _______________________________________________ Relationship to Enrollee: ______________________________________________________________ Tufts Health PLAN SCO是一项HMO-SNP计划，签订了Medicare合同，并与马萨诸塞州联邦医疗补助计划签订了合同。
不育症服务临床覆盖标准
本政策适用于以下Fallon Health产品：☒Medicare Advantage（Fallon Medicare Plus，Fallon Medicare Plus Central）☒MassHealthACO☒NAVICARE HMO SNP☒NAVICARE SCO☒NAVICARE SCO☒（Summit ElderCare Pace，Fallon Health weinberg Pace）☒此外，不育服务还需要成员覆盖范围/成员手册的覆盖范围，限制和排除。拥有药房福利的成员将不批准不孕药物符合本政策中定义的标准。除了对精子，鸡蛋和/或接收蛋的鸡蛋采购和加工以及精子或接收鸡蛋的库存外，不提供不计划成员的个人的诊断或治疗不孕症的覆盖范围；如果有的话，捐赠者的保险公司不承保此类费用。Medicare Advantage（Fallon Medicare Plus，Fallon Medicare Plus Central）Fallon Health符合CMS的国家承保范围确定（NCDS），Medicare承包商的本地保险确定（LCD），并在计划服务区域中具有索赔的管辖权，以及适用的Medicare法规和规定，在对医疗保险优势确定医疗保险时的适用法规和规定。如果在适用的Medicare法规，法规，NCDS或LCD中未完全确定覆盖标准时，Fallon Health可能会在第422.101（b）（6）（i）和（II）条所述的特定情况下创建内部覆盖标准。Medicare法规和法规没有不育服务的覆盖标准。对不育的治疗）。Medicare没有不育服务的NCD。国家政府服务公司目前没有不孕服务的LCD或LCA（Medicare Coverage数据库搜索04/21/2024）。与不孕治疗相关的合理和必要的服务涵盖了Medicare。不育症是与通常的健康状况有足够不同的条件，使其适合通常希望肥沃的人寻求医疗咨询和治疗的人（Medicare福利政策手册，第15章，第20.1节，B。
Tecartus®（brexucabtagene autoleucel）
嵌合抗原受体 T 细胞疗法 (CAR-T 细胞疗法) 是一种免疫疗法，也可称为过继性 T 细胞疗法，它试图对患者自身的免疫系统进行编程，使其识别和攻击癌细胞。这种疗法的第一步是通过血液分离术从患者体内取出 T 细胞，该过程会从体内取出血液并去除一种或多种血液成分（例如白细胞、血浆或血小板）。然后将剩余的血液返回体内。然后将 T 细胞送往药物制造厂或实验室，在那里对它们进行基因改造，使其表面产生嵌合抗原受体 (CAR)。这些 CAR 使 T 细胞能够识别目标肿瘤细胞上的抗原。经过基因改造的 T 细胞在实验室中生长，直到数量足够（数百万）以冷冻并返回治疗患者的中心。在那里，它们被注入接受者的体内，期望 CAR T 细胞能够识别并杀死表面具有目标抗原的癌细胞。由于 CART 细胞在输注后可能在体内停留很长时间，因此这种治疗有可能带来长期缓解。当疾病复发或对标准治疗有抵抗力时，CART 细胞疗法可用于治疗某些血液系统恶性肿瘤。美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准的适应症：TECARTUS (brexucabtagene autoleucel) 是一种 CD19 导向的转基因自体 T 细胞免疫疗法，适用于治疗：• 患有复发或难治性套细胞淋巴瘤 (MCL) 的成年患者。根据总体反应率和反应持久性，该适应症在加速审批下获得批准。该适应症的继续批准可能取决于确认性试验中临床益处的验证和描述• 复发或难治性 B 细胞前体急性淋巴细胞白血病 (ALL) 的成年患者 REMS 计划：FDA 已确定需要进行风险评估和缓解策略 (REMS) 以确保 TECARTUS 的益处大于细胞因子释放综合征和神经毒性的风险。TECARTUS 仅通过 YESCARTA 和 TECARTUS REMS 计划提供。所有医院及其相关诊所必须经过认证并加入 Tecartus REMS 计划才能分发 Tecartus。参与开具、分发或管理 Tecartus 的相关工作人员都接受过 Tecartus REMS 要求的培训，并且必须成功完成知识评估并将其提交给 REMS 计划以获得认证。如需了解更多信息，请致电 Tecartus REMS 中心 1-844-454-KITE (5483) 或在线访问 https://www.yescartatecartusrems.com/。康涅狄格州 Care Partners 使用联邦医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 和 MassHealth 的指导来确定其联邦医疗保险优势计划成员的保险范围。CMS 全国覆盖范围决定 (NCD)、地方覆盖范围决定 (LCD)、地方覆盖范围条款 (LCA) 以及 Medicare 手册中包含的文件是确定覆盖范围的基础（如果可用）。对于康涅狄格州护理合作伙伴会员，将使用以下标准：