{T] 此请求之前被拒绝,因为它不符合 HAP 对 Nurtec ODT 的事先授权标准。根据 HAP 标准,Nurtec 不适用于预防偏头痛。如果患者已尝试/失败了每种偏头痛预防药物至少 8 周,则 HAP 涵盖可注射的偏头痛预防药物,例如 Ajovy、Emgality 或 Aimovig(Ajovy 是 HAP 首选药物)。尽管如此,有迹象表明患者之前曾使用过 500 毫克丙戊酸钠和 60 毫克度洛西汀(至少 2 个月)。根据提交审查的医疗记录,该患者不符合所要求药物的 HAP 标准。因此,[原文如此] Nurtec ODT 75 毫克 QOD 在医学上不是必要的。维持先前的决定。
卡马西平,卡马西平ER卡巴特罗®,Epitol®,Tegretol®,TegretolXr®Xclobazamonfi®,Sympazan®X氯硝西am,Clonazepam odt odtklonopin®xiazepam®xiazepamtimectal x Diaczepam timectal X Divalproex Divalproex®Ervipet®dival®ErpeateEr dippeate appeate deptepteptepteptepteptepteptepteptepteptepteptepti Sprinkles X EthosuximideZarontin®X FelbamateFelbatol®XGabapentin神经themottin®X Lacosamide MotpolyXr®,Vimpat®X Lamotrigine,Lamotrigine odtlamictal® Spritam® X oxcarbazepine Oxtellar XR®, Trileptal® X phenobarbital X phenytoin Diltantin-125®, Dilantin Kapseal®, Phenytek®, Dilantin Infatabs® X pregabalin Lyrica® X primidone Mysoline® X rufinamide Banzel® X tiagabine Gabitril® X topiramate, topiramate ER Qudexy XR®, Topamax®, Trokendi XR® X valproic acid Depakene® X vigabatrin Sabril®, Vigadrone®, Vigafyde® X zonisamide Zonisade® X Aptiom® X Briviact® X Celontin® X Diacomit® X Epidiolex® X Fintepla® X X Fycompa® X Nayzilam® X Peganone®XValtoco®XXCOPRI®XZTALMY®X
主题:偏头痛 CGRP 拮抗剂口服第 2 页,共 12 页 Nurtec ODT 用于急性治疗的推荐剂量为 75 毫克,按需口服。24 小时内的最大剂量为 75 毫克。30 天内使用超过 18 剂的安全性尚未确定。Nurtec ODT 用于预防性治疗的推荐剂量为每隔一天口服 75 毫克 (3)。Qulipta 用于发作性偏头痛的推荐剂量为 10 毫克、30 毫克或 60 毫克,每日口服一次。Qulipta 用于慢性偏头痛的推荐剂量为 60 毫克,每日服用一次 (2)。Ubrelvy 的推荐剂量为 50 毫克或 100 毫克,按需口服。如果需要,可以在初始剂量后至少 2 小时给予第二剂。24 小时内的最大剂量为 200 毫克。在 30 天内治疗超过 8 次偏头痛的安全性尚未确定 (1)。美国神经病学学会和美国头痛学会立场声明建议,在开始使用 CGRP 药物进行预防性治疗之前,应以目标剂量或通常有效剂量对至少 2 种常规口服偏头痛预防治疗进行至少 6 周的充分试验 (5)。Nurtec ODT、Qulipta 和 Ubrelvy 对 18 岁以下儿科患者的安全性和有效性尚未确定 (1-3)。
– 社区投票否决了多项资助固定路线交通的措施 • 有限的专门交通(例如娱乐区的有轨电车、德克萨斯大学阿灵顿分校班车) • 出租车服务 • 大学推出的自行车共享计划 • 阿灵顿的 ODT 系统
•PrecisionFDA监管信息服务模块(PRISM) - 支持一项研究合作协议(RCA),旨在通过为生物学评估与研究中心(CBER),药物评估和研究中心(CDER)(CDER)(CDER),数字化转型(ODT)和行业参与者提供定制的界面和工具来告知云中监管审查的未来。
在此表中纳入药物并不意味着覆盖范围。资格,福利,限制,排除,预先认证/推荐要求,提供商合同和公司政策适用。Brand Name Generic Name Adderall® [IR/XR] Amphetamine/Dextroamphetamine Mydayis® Amphetamine/Dextroamphetamine Adzenys® [XR ODT/ER] Amphetamine Dyanavel® XR Amphetamine Evekeo® [ODT] Amphetamine Dexedrine® [IR/SA] Dextroamphetamine sulfate Procentra®右旋苯丙胺硫酸盐Zenzedi®DextrophetamineXelstrym®Dextrom®dextromeamphetaminefocalin®[IR/XR]脱氧甲基苯甲酸HCLVVYANAIDEHCLVVYANSE®LISDEXAMINE®lisdexaminelisdexamine demylatamine dimesylatamine dimesylate dimemylate dimesylate xr Xr Xr Xr胰岛素®甲化苯二甲酯HclDaytrana®甲基苯二甲酸甲酯HCl Jornay PM™甲酯HCL甲酸HCL甲酸甲酯HCL甲酸甲酯[ER/CD]甲基苯二甲酸甲酯HCLIDE HCLIDEHCLINY®- REREXXII®甲基苯甲酸甲酯ERDESOXYN®甲基苯丙胺HCl Azstarys™Serdexmethylphenidate/右甲基苯甲酸甲酯交叉参考:非标签外使用RX.01.33
当前审查日期:01/14/2025不需要PA第一代Divalproex片/er Divalproex撒上Ethosuximide felbamate felbamate schytoin capsule/悬浮甲氧二酰胺苯二酰胺苯二甲阵阵态chew tab chehytoin ext to ext capsule ext Capsule(gen egytek)胶囊/悬浮剂DiLantin咀嚼片Felbatol甲莫林苯酚苯甲蛋白胶囊/糖浆第二代LACOSAMIDE溶液lamotrigine单位剂量soln briviact lacosamide lacosamide lacotrigine lamotrigine xr Levetiracetam er Fycompa topiramate片剂/撒布Rufinamide悬浮液/XR * Zonisamide rufinamide片剂lamictal/odt/odt/xr/ds tiagabine tiagabine libervant topim topim topim er motpolotate er topolotpoly xr vig vigabatrin vig qudexim vig qudim vigim vig qudim aptrAd sprrad sprrict sprrict s sababatrilin s sababatrilin s sababatrilin sababatrilin平板电脑/洒水 * banzel trokendi xr vigafyde解决方案nr
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• Signaling voltage – 250mV • Non-Target ODT for DQ was added to support higher data rate • Signal integrity enhancement by DFE • Clocking architecture: WCK & Read Strobe (RDQS) added to support higher data rate • Programmable Multi-bank organization (8Banks, 4Bank groups/4Banks, and 16Banks) • Selectable background and command based ZQ calibration • Low-power features added include
以下之一:• 每月头痛天数少于 15 天;或 • 提供者证明这是会员的主要头痛诊断(即头痛的主要驱动因素不是不同的非偏头痛疾病)或 每月偏头痛天数大于或等于 8 天并且 o 尝试并失败(经过至少两个月的尝试)、禁忌或不耐受以下列表中的两种预防性疗法:4 以下三环抗抑郁药之一:阿米替林 (Elavil) 或去甲替林 (Pamelor) 以下β受体阻滞剂之一:阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔或噻吗洛尔 坎地沙坦 (Atacand) 双丙戊酸钠 (Depakote/Depakote ER) 肉毒杆菌毒素 A (Botox) [至少每季度注射 2 次的试验(6 个月)] 托吡酯 (Topamax) 以下之一以下血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂:度洛西汀 (Cymbalta) 或文拉法辛 (Effexor/Effexor XR) 并且 o 试验并失败(试验至少三个月后)、禁忌或不耐受以下两种用于预防性治疗偏头痛的疗法(有关 Medicare 审查,请参阅 CMS 部分*): Aimovig (erenumab- aooe) Emgality (galcanezumab-gnlm)(120 毫克强度) Nurtec ODT (rimegepant) Qulipta (atogepant) 并且 o 药物不会与用于预防性治疗偏头痛的其他生物 CGRP 拮抗剂或抑制剂联合使用(例如,Aimovig、Emgality、Nurtec ODT、Qulipta); o 剂量符合 FDA 批准的标签;并且 o 授权有效期不超过 12 个月