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免疫球蛋白（IVIG 和 SCIG）– 社区计划医疗福利药物政策
以下两项： o 对所有未尝试过的首选 SCIG 产品有禁忌症、不耐受症或严重不良事件史（提供商必须提交有关药物、剂量和治疗持续时间的信息）： Cuvitru ® ；和 Hizentra ® ；和 HyQvia ® ；和 Xembify ® 和 o 医生证明，根据他们的临床意见，同样的禁忌症、不耐受症或严重不良事件不会发生在 Cutaquig ® 静脉免疫球蛋白首选产品标准 Alyglo ™ 、Asceniv ™ 和 Panzyga ® 是非首选 IVIG 产品。Alyglo ™ 、Asceniv ™ 和 Panzyga ® 的覆盖范围取决于首选产品标准和诊断特定标准。当满足以下条件之一时，使用 Alyglo ™ 、Asceniv ™ 或 Panzyga ® 治疗对于本政策指定的适应症具有医学必要性：
主题：免疫球蛋白治疗
静脉内免疫球蛋白（IVIG）（Alyglo，Asceniv®，Flebogamma dif，Gammagard®Liquid，Gammagard®S/D，Gammagard®S/D LISE IGA，Gammaplex®，Gammaplex®，Gammaked™，Gamunex®-C，Gamunex®-C，Octagam®，Panzyga®，Panzyga®，Privigam®，Bivigam®，bivam®，bivam®从健康献血者的合并血浆中获得的抗体溶液，其中含有超过1000万抗原的抗体。iVIG已被用来纠正遗传或获得性免疫缺陷患者的免疫缺陷，并且还被研究为被认为具有自身免疫成分的疾病中的免疫调节剂。下面列出了美国食品药品监督管理局（FDA）批准和标签之外的指示。
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上案例=品牌药物下部病例=通用药物处方药名称更改margenza j9353移至非脱颖而出的Enhertu J9358转移到首选的Kadcyla J9354迁移到首选Perjeta J9306迁移到首选Phesgo J9316转移到首选Monoferric J1437的Predred Perjeta J9306转移到首选phesgo j1437迁移到非脱颖而出的bivigam J1556的非脱颖而出的Asceniv J1556转移到非脱颖而出的γ1556迁移到非脱颖而出的Gamunex-C J1556转移到非脱颖而出的panzyga panzyga J1576转向非偏爱的j1569 ipperred j1569 exprield j1569 j1557移至首选Octagam J1568移至首选私人J1459转移到首选
蓝色优势提供者管理预认证药物清单
paply pavlu主体强度pettrexed avyxa pettrexa普罗旺斯普罗旺斯普罗旺斯普罗旺斯普罗旺斯普罗旺斯普罗旺斯普罗旺斯pyzchiva qalsody radicava radicava radicava释放亲戚相对反射相对反射相对表示相对表示ritactagation recActiancation ritiTusan IV Roctavian Reflection+ Rolvedon Ruconest Ryoncil Rystiggo Ryzneuta Syimpi Syimpi Syimpi Aria Skyrizi。
免疫球蛋白治疗公司医疗政策
•ALYGLO™静脉内（IV）免疫球蛋白由医疗保健专业人员•ASCENIV™静脉内（IV）免疫球蛋白由医疗保健专业人员进行给药•Bivigam®静脉内（IV）静脉（IV）免疫蛋白通过医疗保健专业•flybogamma®in Inmune®in Inmune®in Inmune（IV）in I imune（IV） gamagard®S/D静脉内（IV）免疫球蛋白由医疗保健专业人员•gammaplex®静脉内（IV）免疫球蛋白由医疗保健专业人员进行给药• *Octagam®静脉内（IV）静脉内（IV）免疫蛋白通过医疗专业人员•Panzyga inmune formune formune•Panzyga inmune®Inmune®Inmune®Inmune®Inmune（II II II im） *Privigen®静脉内（IV）免疫球蛋白用于医疗保健专业人员•Yimmugo®静脉内（IV）免疫球蛋白，由医疗保健专业人员• *Gamunex-C®静脉内（IV）或c gamunex-c®静脉内（IV）或皮下（IV）（SC）用于医疗保健专业人士，以施加• *glose in Comput• *GARNCAUT• * *gumaled（ *）免疫球蛋白由医疗保健专业人员• *gammagard™液体静脉内（IV）或皮下（SC）（SC）免疫球蛋白由医疗保健专业人员•** Cutaquig™cutaquig™cutaquig™cutaquig™cutaquig™sc）免疫蛋白通过医疗保健专业人员•CUVITRU™Imbicrane in Imbernaim in Imbernaime•herciz in hercene•HINCERARE•SC SICENTHINH IMNCENTHIND * ®医疗保健专业人员的皮下（SC）免疫球蛋白用于给药•** hyqvia™皮下（SC）免疫球蛋白由医疗保健专业人员施用，用于给药•** XEMBIFY™皮下（SC）免疫素（SC）免疫素，用于由医疗保健专业人员
药房管理药物政策
描述：静脉内免疫球蛋白（IVIG）治疗用于为易受到免疫可用的疾病敏感的患者提供抗体。ivig是一种有效的免疫调节剂，由浓缩的人类免疫球蛋白组成，由从人类供体中收集的合并等离子体制备。可以通过静脉注射大量免疫球蛋白（在两到五天的时间内静脉注射400至2000mg的体重）来改变免疫反应，通常会大大改变。IVIG也用于治疗某些免疫缺陷。在2006年1月，FDA批准了专为皮下管理设计的第一个免疫球蛋白。This policy only addresses non-specified pooled preparations of intravenous immune globulin, including: Gammagard S/D (Takeda) Gammagard Liquid (Takeda) Gamunex-C (Grifols Therapeutics) Gammaplex (Bio Products) Bivigam (ADMA Biologics) Flebogamma DIF (Instituto Grifols) Octagam (Octapharma) Privigen (CSL Behring) Panzyga (Pfizer) Asceniv (ADMA Biologics) Alyglo (GC Biopharma Corp) As well as non-specified subcutaneous immune globulins: Cutaquig (Octapharm) Cuvitru (Takeda) Hizentra (CSL Behring AG) HyQvia (Takeda), Gammaked (Kedrion Biopharma) Gamunex-C (Grifols治疗学）γ液体（Takeda）Xembify（Grifols Therapeutics）
免疫球蛋白（IVIG 和 SCIG）
参见福利注意事项 Yimmugo ®（人静脉注射免疫球蛋白 - dira）已添加到启动审核计划中。有些会员目前可能没有资格享受此药物的承保。有关更多详细信息，请参阅医疗福利药物政策“新上市药物启动审核”。 Alyglo ™ (IV)、Asceniv ™ (IV) 和 Panzyga ® (IV) 通常不在承保范围内。如果法律或福利计划要求，可能会进行承保审核。请参阅医疗福利药物政策“医疗福利治疗等效药物 - 排除药物”以及相应的排除药物清单和首选替代品。注意：对于需要医疗必要性审查的请求，还请参阅下面的一般要求和特定诊断要求部分。 （有关 Medicare 审核，请参阅 CMS 部分。**）Bivigam ® (IV)、Cutaquig ® (SC)、Cuvitru ® (SC)、Flebogamma ® DIF (IV)、Gammagard ® Liquid (IV, SC)、Gammagard ® S/D (IV)、Gammaked ™ (IV, SC)、Gammaplex ® (IV)、Gamunex ® -C (IV, SC)、Hizentra ® (SC)、HyQvia ® (SC)、Octagam ® (IV)、Privigen ® (IV) 和 Xembify ® (SC) 的承保范围取决于一般要求和诊断特定要求部分中的标准。如果没有列出产品，并且除了药物政策中概述的适用标准外，包装说明书中的处方和剂量信息是用于确定福利承保范围的临床信息。本政策涉及的诊断