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Premera (SEBB) | 预授权标准 | 2025 年 2 月
提供服务之前会进行哪些类型的审查？提供服务之前会进行两种类型的审查：事先授权和服务前审查。每种类型的审查都会确定会员入院、住院、接受其他服务或疗程（包括门诊手术和服务）之前该服务是否具有医疗必要性。非医疗必要性服务不在承保范围内，无论审查是作为事先授权还是服务前进行的。• 事先授权：会员的合同要求事先授权/认证。如果提供商在未进行事先授权医疗必要性审查的情况下执行服务或程序，则根据会员的福利计划，费用/索赔将被拒绝或将处以罚款。• 服务前审查：这是利用管理审查。服务前审查不是合同要求的；但是，如果没有获得医疗必要性的服务前审查，我们将进行回顾性医疗必要性审查。如果提供商在未进行服务前审查的情况下执行服务或程序，会员或提供商可能需要支付全额服务费用。
对讲通讯（SEBB）| 2025年2月
津贴：健康计划应支付的最高金额。上诉：如果您不同意拒绝收益或付款的决定，则可以选择要求重新考虑该决定。如果您发现自己处于上诉，通常会收到您的权利和下一步的通知。共同保险和共付额：这两个条款都涉及您在获得护理时可以付款的费用。共付额为设定的金额（$），共同保险是提供商费用的百分比（％）。例如，如果您访问急诊室，则可能欠75美元的共付额。如果您访问急诊室并欠20％的共同保险，而看到的费用为500美元，则您将支付20％或100美元。成本份额：指您可以从袖子上支付的费用。一些例子包括您的免赔额，共同保险或共付额。可扣除额：您应该期望在计划开始支付其部分之前将付款的金额。计划对某些类型的护理有可扣除的豁免。例如，在满足您的自付额之前，请涵盖某些预防保健。您的计划将涵盖应付扣除扣除之前的合格护理费用。配方（首选药物清单）：您的计划涵盖的处方药清单。大多数配方都有层次，较低的药物通常比更高的层次药物具有低成本份额。硬件：阅读有关视力覆盖的时，您可能会看到这个术语。这是指框架，镜头和隐形眼镜。如果您需要不属于计划的配方的处方药，或者在较低的成本（同样有效的替代方案）时属于较高的层，则可能需要事先授权（请参阅下面的定义）。在网络和网络中：提供商可以在您的计划网络中或外部。如果他们在网络中，提供商与您的计划签订了合同，您可以期望支付较低的利率。如果提供商脱离网络，则您可能要支付的金额要高于您查看网络内提供商。事先授权：要求一项计划或处方药的计划（如果其更高的风险或更高的成本）与其他服务或药物相比，或者不属于您计划的配方（首选药物清单）的一部分。事先授权要求您的提供者声明服务或药物对您有必要和有益。它可以持续一定的时间，需要定期续签（除了手术之类的一次性服务）。
SEBB 计划强调高 PPO
一般排除和限制 以下是本健康计划不承保的一些服务和用品的列表。完整的排除列表可在 premera.com/sebb 上找到。 以下任何治疗、手术、服务、药物或用品均不提供福利： • 非医学必需的服务 • 整容手术或重建手术（特殊规定的除外） • 实验性或研究性服务 • 辅助生殖 • 减肥药物、食品和锻炼计划 • 超过特定福利最高限额的服务 • 由其他类型保险支付的服务，例如财产保险、责任保险或机动车保险 • 您未受本计划承保时获得的服务 • 提供者的执照或认证不允许其提供的服务。它也不承保没有国家要求的执照或认证的提供者。 • 性功能障碍 • 绝育逆转 某些服务、设备和药物需要事先获得 Premera 的授权才能获得承保。要了解在您接受保险之前需要获得您的计划预先批准的服务和程序的列表，请访问 premera.com/sebb 。
2024 年 SEBB 员工每月保费、免赔额和自付限额
自 2024 年 1 月 1 日起，员工无需支付牙科、视力、基本人寿保险、基本意外死亡和伤残 (AD&D) 保险或雇主支付的长期残疾保险保费。这些福利由您的雇主支付。您只需支付员工应承担的每月医疗保险费，如下表所示。有关保费附加费信息，请参阅下一页。显示免赔额和自付限额有助于根据其他自付费用比较计划。西北凯撒基金会健康计划在华盛顿州的克拉克县和考利茨县以及俄勒冈州的部分县和邮政编码地区提供计划。UMP 由 Regence BlueShield 和华盛顿州 Rx Services 管理。显示的华盛顿凯撒基金会健康计划选项费用仅适用于一级供应商和药房。以前称为 Access PPO 计划。在本文件中，配偶可与州注册同居伴侣 (SRDP) 互换使用。
Kaiser Permanente WA (SEBB) 核心 1 福利和承保范围摘要 (SBC) 2024
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分摊承保医疗保健服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一个摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获得完整的承保条款副本，请访问 www.kp.org/plandocuments 或致电 1-888-901-4636（TTY：711）。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供商或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以访问 www.healthcare.gov/sbc-glossary 查看词汇表，或致电 1-888-901-4636（TTY：711）索取副本。
UMP Achieve 2 (SEBB) 保险证书 (COC) 2023
如果您身处美国境外，需要寻找当地医疗服务提供者、预约或住院，请拨打 Blue Cross Blue Shield Global® Core 的电话 1-800-810-2583 或拨打对方付费电话 1-804-673-1177，每周 7 天、每天 24 小时提供服务。您还可以使用 Blue Cross Blue Shield Global Core 网站 bcbsglobalcore.com 上的在线医疗服务提供者搜索工具。
Kaiser Permanente NW 计划 3 (SEBB) 福利和承保范围摘要 (SBC) 2021
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，有些机构可以为您提供帮助。下表列出了这些机构的联系信息。您可能还有其他保险选项，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒绝而要投诉，有些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利的说明。您的计划文件还提供了关于如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系下表中的机构。