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Symphony/Simponi Aria（戈利木单抗）
文件要求：Molina Healthcare 保留要求提供额外文件的权利，作为其承保范围确定、质量改进和欺诈、浪费和滥用预防流程的一部分。所需文件可能包括但不限于患者记录、测试结果和订购或执行药物或服务的提供商的凭证。如果提供的文件不支持初步确定药物或服务是医疗必需品、非研究性或实验性的，并且属于会员可获得的福利范围，和/或文件显示计费模式或其他做法不适当或过度，Molina Healthcare 可能会拒绝报销或采取其他适当行动。
戈利木单抗（Simponi®、Simponi Aria®）
(1) 特殊说明和相关信息 皮下 (SC) Simponi 属于门诊药房福利，可自行注射。请联系会员的药房福利部门，了解如何获得此药物。要向医疗福利提交 SC Simponi 申请，请提交临床信息以供事先授权审查，并说明患者无法在家中自行注射此药物的医学理由。对于仅在医疗福利范围内涵盖自行注射药物的计划，请提交临床信息以供事先授权审查。静脉 (IV) Simponi Aria 属于医疗福利，请提交临床信息以供事先授权审查。**医院门诊设施管理标准** AAAAI 指南 2011、MCG™ 护理指南，第 19 版，2015 年
Simponi Aria
2。可以授予2岁及以上的成员的12个月授权，以治疗活跃的关节少年特发性关节炎：i。成员对甲氨蝶呤或另一种常规合成药物的反应不足（例如，在适当剂量和持续时间内给予的甲氨蝶呤或其他常规合成药物（例如，Leflunomide，sulfasalazine，sulfasalazine，羟氯喹）。II。 成员对计划的非甾体类抗炎药（NSAID）和/或关节内糖皮质激素（例如，triamcinolone Hexacetonide）的反应不充 踝关节，臀部，s骨关节和/或颞下颌关节（TMJ）的参与。 存在侵蚀性疾病或肠炎。诊断延迟d。炎症标记水平升高e。对称疾病III。 成员具有疾病严重程度的危险因素，并可能是更难治性的疾病病程（请参阅附录B），并且该成员还符合以下一个： 涉及高风险关节（例如，颈椎，腕部或髋关节）。 b。 疾病活动高。 c。被判断为禁用关节疾病的高风险。II。成员对计划的非甾体类抗炎药（NSAID）和/或关节内糖皮质激素（例如，triamcinolone Hexacetonide）的反应不充踝关节，臀部，s骨关节和/或颞下颌关节（TMJ）的参与。存在侵蚀性疾病或肠炎。诊断延迟d。炎症标记水平升高e。对称疾病III。成员具有疾病严重程度的危险因素，并可能是更难治性的疾病病程（请参阅附录B），并且该成员还符合以下一个：涉及高风险关节（例如，颈椎，腕部或髋关节）。b。疾病活动高。 c。被判断为禁用关节疾病的高风险。疾病活动高。c。被判断为禁用关节疾病的高风险。
golimumab（simponiaria®）
ICD-10：（x = 0-9）m05.xxx，m06.0xx，m06.2xx，m06.3xx，m06.8xx，m06.9（3）以下条件以下条件（s）不需要事先授权/在申请官员或申请司法机构的所有要求，并在申请官方诉讼或获得诉讼。（4）对于未经FDA批准的指示，这种药物在以下条件上是不需要的，要求在健康与安全法中概述的标准§1367.21，包括针对拟议的指示符合效力和安全性的客观证据。请参阅提供商手册和用户指南以获取更多信息。（5）提供的其他信息：50 mg/4 ml溶液（单剂量小瓶）（6）参考•AHFS®。可在http://www.lexi.com上获得订阅•drugdex®。可通过订阅获得http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch•Feuerstein JD，Isaacs KL，Schneider Y等。AGA临床实践指南中度至重度溃疡性结肠炎。胃肠病学2020； 158：1450–1461。可在https://gastro.org/•Fraenkel L，Bathon JM，England BR等。2021美国风湿病学院治疗类风湿关节炎指南。关节炎护理Res（Hoboken）。2021; 73（7）：924-939。•MCG™护理指南，第19版，2015年，家庭输液疗法，CMT：CMT-0009（SR）•SimponiAria®处方信息。Janssen Biotech Inc. Horsham，宾夕法尼亚州。 2/2021。 •Singh JA，Guyatt G，Ogdie A等。 关节炎Rheum 2019; 71：5-32。 •Ward MM，Deodhar A，Akl EA等。Janssen Biotech Inc. Horsham，宾夕法尼亚州。 2/2021。•Singh JA，Guyatt G，Ogdie A等。关节炎Rheum 2019; 71：5-32。 •Ward MM，Deodhar A，Akl EA等。关节炎Rheum 2019; 71：5-32。•Ward MM，Deodhar A，Akl EA等。2018美国风湿病学院/国家牛皮癣基金会治疗银屑病关节炎的指南。美国风湿病学院/美国/脊柱炎协会/脊柱炎研究与治疗网络2015治疗强直性脊柱炎和非放置轴向轴向脊柱肝炎的建议。节炎Rheum 2015; 68：282-98。（7）策略更新上次审查日期：4Q2023下一个评论日期：4Q2024更改以前的策略版本：
simponi®（golimumab） - 事先授权/通知
辛多尼（Golimemab）是肿瘤坏死因子（TNF）阻滞剂，用于治疗与甲氨蝶呤（MTX）结合使用中适中至严重活跃的类风湿关节炎（RA）。1辛波尼，用于治疗活性银屑病关节炎（PSA）的成年患者。1也可以用于治疗成年患者活跃的强直性脊柱炎（AS）。1辛波尼还指出了需要连续的类固醇治疗或对先前治疗反应或不耐受的成年患者，他们需要连续的类固醇治疗。对于溃疡性结肠炎，它可以诱导和维持临床反应，改善诱导过程中粘膜的内窥镜外观，诱导临床缓解，并在诱导者中实现和维持临床缓解。1也可以使用Golimumab的静脉配方SimponiAria®。simponiaria®适度针对患有严重活跃的类风湿关节炎，活跃的银屑病关节炎，活跃的脊柱炎和活跃的多关节幼年特发性关节炎的成年患者。2。覆盖标准A：
Simponi Aria®（戈利木单抗）政策
- 中轴型脊柱关节炎包括强直性脊柱炎 (AS) 和非放射学中轴型脊柱关节炎 (NRAS)，是影响中轴骨骼的慢性炎症性关节炎的主要形式。非放射学意味着关节损伤在 X 光片上不可见。当椎骨（脊柱的骨骼）或骶髂关节的变化在 X 光片上没有显示任何变化时，这被称为 NRAS。一旦关节在 X 光片上明显受到影响，就可以诊断出患有 AS。 - 2019 年美国风湿病学会对 AS 和 NRAS 的建议相似。对于尽管使用非甾体抗炎药 (NSAIDS) 治疗但仍患有活动性疾病的成年患者，建议使用肿瘤坏死因子抑制剂 (TNFi) 治疗。他们不建议将任何特定的 TNFi 作为典型患者的首选。 - 对于对第一种 TNFi 原发性无反应的患者，建议使用 Cosentyx ®（secukinumab）或 Taltz ®（ixekizumab），而不是使用第二种 TNFi，而对于继发性无反应的患者（即初次反应后复发的患者），换用另一种 TNFi 可能比立即换用另一种生物制剂类别更有益。
simponiAria®（Golimabab）注射静脉输注
进行延续治疗，所有以下所有：O患者先前已经接受了智能注射术进行静脉输注； o对辛波尼咏叹调的积极临床反应的记录； s辛波尼芳香芳烃用于银屑病关节炎的剂量符合标有剂量的FDA。患者没有与靶向免疫调节剂[例如Enbrel（Etanercept），Cimzia（Certolizumab），Orencia（Abatacept），Adalimumab，Stelara（stelabab）（ustekinumab），Skyrizi（risankizizumab），thembabyabyabyabyabyabyaby（guselkab）（guselkumab）（guselkumab）（guselkumab）， Taltz（Ixekizumab），Xeljanz（Tofacitinib），Olumiant（Bariticinib），Rinvoq（Upadacitinib），Otezla（Apremilast）]; o重新授权不超过12个月的辛波尼芳基（Simponi Aria）在满足以下所有标准时，在医学上需要治疗银屑病关节炎：
Simponi ARIA事先授权政策
•少年特发性关节炎（JIA）：美国风湿病学院（ACR）和关节炎治疗JIA（2021）的指南（2021），这些基金会涉及寡头关节炎和颞下颌关节（TMJ）关节炎。对于少见性关节炎，建议在常规合成疾病抗疾病药物（DMARD）进行试验后使用生物学。9在TMJ关节炎患者中，预定的非甾体类抗炎药（NSAIDS）和/或关节内糖皮质激素建议是一线。如果反应不足或不宽容，生物学是一种治疗选择。此外，鉴于TMJ关节炎的影响和破坏性性质，经常适合生物学±常规合成DMARD（甲氨蝶呤首选）的快速升级。在这些准则中，没有应为JIA启动的首选生物学。Simponi（未指定的golimoumab，途径）是ACR/关节炎基金会的TNFIS之一，用于治疗Jia（2019）针对少年非系统性多性关节炎，Sacroiliisis和Enthesisis的TNFI。4 TNFIS是建议用于多重关节炎，s骨炎，肠炎的生物制剂。建议在其他疗法之后进行生物制剂（例如，遵循常规的活性多重关节炎的合成DMARD或遵循非甾体类抗炎性药物[NSAID]，用于患有s骨炎或肠炎的活性JIA）。•银屑病关节炎：ACR（2019年）的指南建议其他生物制剂中的TNFI，用于用于治疗的牛皮癣关节炎患者，以及先前接受过口腔疗法治疗的患者。全部但是，在某些情况下，与其他常规疗法相比，具有生物药的初始治疗可能比其他常规疗法更喜欢（例如，如果涉及高危关节，例如颈椎，腕部或髋关节；高疾病活动；和/或被认为是判处高危关节损害的高风险）。5•类风湿关节炎：ACR（2021）的指南建议添加生物学或靶向合成DMARD，以服用最大耐受剂量的甲氨蝶呤，而甲氨蝶呤不适合目标。6•脊椎关节炎：强直性脊柱炎和非影像学轴向脊椎关节炎指南，美国ACR/Spondylitis Association/Spondylohrohrthis Researty and Heartn网络（2019）发表了ACR/Spondylishis Association（2019）。2在对TNFI的主要无响应之后，建议使用白介素（IL）-17阻滞剂；但是，如果患者是次要的无反应者，则建议在退出课堂上进行第二个TNFI。在患有TNFI禁忌症的患者中，建议使用IL-17阻滞剂，例如甲氨蝶呤或磺胺吡啶等传统口服剂。P Olicy S Tatement建议先验授权以进行辛波尼ARIA的处方福利覆盖范围。由于评估和诊断接受辛波内波尼ARIA治疗的患者以及不良事件和长期疗效所需的监测所需的专业技能，因此初步批准要求辛波诺尼ARIA应由或与专门处理该病情治疗的医生开处方或与医生进行协商。
Simponi Aria 2015-A SGM 2024
•图表注释，病历文档或索赔历史，支持先前尝试过的药物（如果适用），包括对治疗的反应。如果不建议治疗，请记录避免治疗的临床原因。•实验室结果，图表笔记或生物标志物测试的记录文献（即类风湿因子[RF]，抗循环柑橘瓜的肽[抗CCCP]和C-反应蛋白[CRP]和/或嗜酸性毒性[ESR [ESR]）（如果适用））。
simponiAria®（Golimabab）注射静脉输注
国家政策/指南亚利桑那州是指印第安纳州的医疗补助临床政策是指堪萨斯州的医疗补助临床政策是指该州的医疗补助临床临床政策Louisiana是指该州的北卡罗来纳州的北卡罗来纳州的北卡罗来纳州俄亥俄州的临床临床政策，俄亥俄州SimponiAria®（GoluminAb）的临床供应（临床上）引用了临床供应临床供应。州的医疗补助临床政策覆盖范围理由此政策仅是指用于治疗强直性脊柱炎，牛皮癣关节炎和类风湿关节炎的静脉注射液体输注。用于自我管理皮下注射的辛多尼在药房益处下获得，并在类风湿关节炎，银屑病关节炎，强直性脊柱炎和溃疡性结肠炎的治疗中指出。Simponi Aria被证明是对治疗：