2002 年 4 月 12 日,星期五 阿尔弗雷德·迪金森先生 主管调查员 (IIC) CMR 5054 重大调查部 国家运输安全委员会 AS-10 5305 室 490 L’Enfant Plaza East, SW 华盛顿特区 20594-003 亲爱的迪金森先生: 根据委员会的规定,航空公司飞行员协会就 2001 年 3 月 19 日在佛罗里达州西棕榈滩附近发生的 Comair 航空公司 5054 号航班事故提交以下评论。2001 年 3 月 19 日,一架作为 Comair 5054 号航班运营的 Embraer EMB-120 飞机在从巴哈马拿骚飞往佛罗里达州奥兰多的途中启用自动驾驶仪,在从 18,000 英尺的高度下降到 17,000 英尺后遇到结冰情况。在结冰过程中,飞机开始减速,自动驾驶仪开始调整升降舵以保持高度。空速继续下降,飞机脱离了受控飞行。机组人员随后断开了自动驾驶仪。在接管飞机的手动控制后,机组人员试图通过减小迎角和增加功率来恢复控制,但发现控制轮极难向前推。此时,飞机开始经历明显的滚转偏移,因为它在 IFR 条件下下降到大约 10,000 英尺(损失 7,000 英尺)然后离开云层,这使得机组人员能够通过目视参考确定他们的姿态和恢复程序,因为在飞机失控期间,飞机的电子姿态显示指示器 (EADI) 已经熄灭。机组人员改道飞往西棕榈滩,飞机顺利降落。在飞行后检查中,机组人员发现飞机受损严重,并注意到飞机在失控下降过程中升降舵和稳定器明显发生了永久变形。这起近乎灾难性的事故的关键问题肯定是关键飞行仪表 (EADI) 在飞行的关键阶段出现故障。这不是第一次发生。还必须重申的是,Comair 3272 和 Westair 7233 事故发生已经 5 年多了,这两起事故都表明 EMB-120 在结冰条件下具有出色的飞行操纵性能。例如,Comair 3272 航班和 Westair 7233 航班均在结冰条件下发生过类似的失控事故。这几乎是 EMB-120 的另一起灾难性事故,该飞机在结冰条件下处理问题已有 20 年的历史。美国联邦航空局和制造商均未纠正这一操作不当的问题,ALPA 也不认为美国国家运输安全委员会过去的建议已得到充分实施。
巴比特的航空生涯始于飞行员,为美国东部航空公司飞行了 25 年。作为一名熟练的谈判者,他曾担任美国 ALPA 的总裁兼首席执行官,该协会是世界上最大的航空公司飞行员专业组织。在 ALPA 任职期间,他倡导了 1995 年实施的“一级安全”计划,以提高整个行业的安全标准。他还于 1997 年通过与加拿大航空公司飞行员协会合并推动了 ALPA 的国际扩张。
事故只有一个积极意义:从中吸取教训。本文致力于点亮我们的记忆,记住航空史上最大的事故:1977 年 3 月 27 日,特内里费岛。两架波音 747 在跑道上相撞,造成 583 人死亡。本文重点介绍 ALPA 关于事故的报告。ALPA 的报告分析了与事故相关的可能人为因素。这里讨论了一些人为因素:“压力因素”、“训练综合症”、“CRM”和“过滤效应”。ALPA 调查人员得出了一些结论:驾驶舱中的外部担忧会大大增加机组人员的压力水平,航空公司必须支持机组人员做出的决定;飞行员和空中交通管制员的英语不流利是一个真正的问题;CRM 和跑道入侵是当今航空安全的两个最重要因素。
事故只有一个积极之处:从中吸取教训。本文致力于点亮我们的记忆,记住航空史上最大的事故:1977年3月27日,特内里费岛。两架波音747在跑道上相撞,造成583人死亡。本文重点关注ALPA关于事故的报告。ALPA的报告分析了与事故相关的可能人为因素。这里讨论了一些人为因素:“压力因素”,“训练综合症”,“CRM”和“过滤效应”。ALPA调查人员得出了一些结论:驾驶舱中的外部担忧会极大地提高机组人员的压力水平,航空公司必须支持机组人员做出的决定;飞行员和空中交通管制员的英语不流利是一个真正的问题;客户关系管理和跑道入侵是当今航空安全的两个最重要因素。
慢慢来!航空史上最严重的灾难,可怕的荷兰皇家航空公司/泛美航空公司在特内里费岛发生的事故,在很大程度上是由于两个机组人员都遇到了时间表压力问题。航空公司飞行员协会 (ALPA) 对这起事故进行了为期 18 个月、涉及三个国家的调查,重点关注机组人员表现的人为因素,ALPA 发现荷兰皇家航空公司的机组人员对值班时间有强烈的担忧,特别是他们是否能够在那天晚上返回阿姆斯特丹并遵守他们的值班时间规定。他们还对天气及其可能推迟即将起飞表示担忧。驾驶舱语音记录器显示,荷航机长说:“快点,否则天气会再次完全恶化”。泛美航空的机组人员同样担心天气延误。由于荷航机组人员决定加油,他们被滞留了一个多小时。荷航飞机和加油车堵塞了滑行道,从而阻止了泛美航空的起飞。这些与时间表相关的问题为随后的灾难埋下了祸根。匆忙研究这篇关于匆忙综合症的评论改编自一项研究,在该研究中,我们检查了 125 起涉及时间相关问题的 ASRS 事件记录。我们将匆忙综合症定义为飞行员的人类表现因感知或实际需要匆忙或匆忙完成任务或职责而下降的任何情况。这些与时间相关的压力包括需要
C RAIG R. J IMENEZ Jimenez.Craig@gmail.com LinkedIn.com/in/CraigJimenez https://AwlBiz.com 405-535-5083 m C RAIG J IMENEZ is a corporate board member with extensive experience in international energy, climate governance, and aviation.他以对风险,机会,报告,安全和文化的审慎监督而闻名。自2019年以来,Craig一直是Air Tractor的独立董事,Air Tractor是精密农业,消防和特种飞机的制造商,具有强劲的国际增长。他是Envoy Air(American Airlines Group)的区域航空公司飞行员,他在事故调查委员会和ALPA国际航空安全组织的飞机设计与运营集团任职。他还主持ALPA的能源与环境集团,该组织涵盖了可持续的航空燃料,围栏和机场基础设施。Craig在2021 - 2023年担任绿色工业氢公司Advanced Ionics的指定董事会观察员。他在2014 - 2018年担任Ecocentri的联合创始人兼董事会成员,Ecocentri是工业排放控制和碳捕获的提供商。他曾担任OGE Energy Resources的总裁,为OGE Energy Corp.他重新调整了公司以优化资产并为燃料,排放和可再生能源提供风险管理。除了市场之外,他还努力减少袜子,逃犯和安全暴露。克雷格(Craig)在母公司(NYSE OGE)(NYSE OGE)主持商品指导委员会,曾在公司风险监督委员会任职,并在负责安全,社区外展和激励赔偿的各个委员会任职。
慢慢来!航空史上最严重的灾难,即发生在特内里费岛的荷兰皇家航空/泛美航空事故,很大程度上是由于两支机组都遇到了时间安排压力问题。航空公司飞行员协会 (ALPA) 对这起事故进行了为期 18 个月、遍及三个国家的调查,重点关注机组人员表现的人为因素。ALPA 发现,荷兰皇家航空机组人员对值班时间非常担忧,特别是他们是否能够在当晚返回阿姆斯特丹并遵守值班时间规定。他们还对天气及其可能延误即将起飞表示担忧。驾驶舱语音记录器显示,荷兰皇家航空机长说:“快点,否则天气会再次完全恶化”。泛美航空的机组人员同样担心天气延误。由于荷兰皇家航空机组人员决定加油,他们被滞留了一个多小时。荷兰皇家航空的飞机和加油车堵塞了滑行道,从而阻止了泛美航空的起飞。这些与时间安排相关的问题为随后的灾难埋下了伏笔。匆忙研究 这篇关于匆忙综合症的评论改编自一项研究,在该研究中,我们检查了 125 起涉及时间相关问题的 ASRS 事件记录。我们将匆忙综合症定义为飞行员由于任何原因而感觉到或实际需要匆忙完成任务或职责而导致其人为表现下降的任何情况。这些与时间相关的压力包括公司代理或地面人员需要为另一架飞机打开登机口、ATC 要求加快滑行起飞或满足放行时间限制的压力、因维护或天气原因发生延误时保持准时的压力,或为了避免超过执勤时间规定而匆忙的倾向。
该项目旨在通过收集数据来支持联邦航空管理局 (FAA),以便更好地了解飞行员如何访问和管理用于电子飞行包 (EFB) 功能的信息。本文件提供了为期两年的努力成果,旨在了解飞行员对其各自航空公司的 EFB 使用和培训的看法。本报告记录了 2016 年 7 月至 2018 年 8 月对航空公司飞行员进行的三项独立数据收集工作的结果:个人访谈、小组讨论,以及最后由航空公司飞行员协会 (ALPA) 共享的数据。这三项工作的结果都确定了其航空公司在以下八个主题领域使用和培训的优势和劣势:EFB 设置;EFB 培训;EFB 的可靠性;EFB 设置;电池和电源、电子图表;电子文档;以及干扰、工作量和低头时间。三项工作的飞行员评论提供了飞行员希望改进的领域的见解。平板电脑电池和电源管理问题是报告最多的问题。其他挑战包括难以找到所需的信息,尤其是在搜索电子手册和文档时。
Aaron Sen* Abhi Jain Adam Moghtaderi* Adrianna Soley* Alex Howieson* Ali Abbas* Alpa Patel* Andrew Alperstein Andrew Nixon* Andrew Popert* Andrew Popliger* Ashley Somchanh* Ashley Yanke* Bill Staffieri Billy Ampatzis* Blake Byl Braiden Goodchild* Brian Colantuoni Brian Ness Byron Carlock Jr. Calen Byers Carl Brown* Charles Campany Charlie Campany Chi Huynh Chris Emslie Chris Vangou* Christopher Cormier Christopher Hurst Christopher Mill Cindy Wu* Connor Masters Courtney Bille Dan Genter Dan Ryan Daniel D’Archivio* Danielle Aucoin* Danielle Desjardins* Darren Speake* Dave Baldwin David Baldwin David Gerstley David Neale* David Seaman David Swerling David Voss David Whiteley* David Yee* Doug Struckman Dylan Anderson Dylan Shuff Ed Sheeran Emily Pillars Eric Chen Éric Lemay* Erica Pereira* Ernie Hudson* Eugene Bomba* Evan Cohen
黄怀志 1 、Ronan E. Couch 1 、Rachid Karam 2 、胡春玲 1 、Nicholas Boddicker 3 、Eric C. Polley 4 、娜洁 3 、Christine B. Ambrosone 5 、姚宋 5 、Amy Trentham-Dietz 6 、A. Heather Eliassen 7 、Kathryn Penney 7 、Kristen Brantley 7 、Clara Bodelon 8 、Lauren R. Teras 8 、James Hodge 8 、Alpa Patel 8 、Christopher A. Haiman 9 、Esther M. John 10 、Susan L. Neuhausen 11 、Elena Martinez 12 、James V. Lacey 11 、Katie M. O'Brien 13 、Dale P. Sandler 13 、Clarice R. Weinberg 13 、Julie R. Palmer 14、Kimberly A. Bertrand 14、Celine M. Vachon 3、Janet E. Olson 3、Kathryn E. Ruddy 15、Hoda Anton-Culver 16、Argyrios Ziogas 16、David E. Goldgar 17、Katherine L. Nathanson 18、Susan M. Domchek 18、Jeffrey N. Weitzel 19 、Peter Kraft 20 、Jill S. Dolinsky 2 、Tina Pesaran 2 、Marcy E. Richardson 2 、Siddhartha Yadav 1 和 Fergus J. Couch 1,3
