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2024 SBC BCBSM 传统计划 1
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-3272 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform，或卫生与公众服务部消费者信息与公众服务中心消费者信息与保险监督中心，电话 1-877-267-2323 x61565 或访问 www.cciio.cms.gov，或拨打您 BCBSM 身份证背面的号码。您可能还可以选择其他保险方案，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而有任何投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请拨打 BCBSM 身份证背面的号码联系密歇根州蓝十字和蓝盾。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉。请联系密歇根州健康保险消费者援助计划 (HICAP) 保险和金融服务部，邮政信箱 30220，兰辛，MI 48909-7720 或 http://www.michigan.gov/difs 或 difs-HICAP@michigan.gov
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2024 年 1 月 1 日 - 2024 年 12 月 31 日 北卡罗来纳州健康保险
• 私人护理 您继续享受保险的权利：如果您失去本计划的保险，那么根据具体情况，联邦和州法律可能会提供保护，允许您继续享受健康保险。任何此类权利都可能有期限，并且需要您支付保费，该保费可能显著高于您在本计划承保期间支付的保费。您继续享受保险的权利还可能受到其他限制。有关您继续享受保险的权利的更多信息，请拨打 1-855-859-0966 联系本计划。您还可以联系您所在州的保险部门、美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-3272 或 www.dol.gov/ebsa，或美国卫生与公众服务部，电话 1-877-267-2323 x61565 或 www.cciio.cms.gov 您的申诉和上诉权利：如果您因本计划拒绝理赔而需要投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利的说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉。有关您的权利、本通知或帮助的更多信息，请联系：州健康计划客户服务部，电话 1-888-234-2416 或 shpnc.org。您还可以从劳工部雇员福利保障管理局获得帮助，电话 1-866-444-EBSA (3272) 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform （如适用）。您还可以联系北卡罗来纳州保险部，电话 (855) 408-1212 或网站 www.ncdoi.com/smart。这个计划是否提供最低基本保险？是的。
MTRO GT 25/40/1250/80 EPO 23 GOLD NS INN DEP 25
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：www.dfs.ny.gov/index.htm 劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272) 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform。卫生和公众服务部消费者信息和保险监督中心，电话 1-877-267-2323 x61565 或 www.cciio.cms.gov。您可能还有其他可用的保险选项，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的保险计划因索赔被拒而有任何投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利的说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便向您的计划提交索赔上诉或任何理由的申诉。有关您的权利、本通知或帮助的更多信息，请联系：您的人力资源部门、雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-3272 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform，或纽约金融服务部，电话 1-800-342-3736 或 www.dfs.ny.gov/index.htm。这个计划是否提供最低基本保险？是的，最低基本保险通常包括计划、可通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格享受某些类型的最低基本保险，则可能没有资格享受保费税收抵免。
1 之“福利和承保范围摘要
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：卫生和公众服务部、消费者信息和保险监督中心，1-877-267-2323 x61565，www.cciio.cms.gov 或平价医疗保健消费者组织、缅因州健康保险消费者援助计划，1-800-965-7476，www.mainecahc.org。您可能还可以选择其他保险，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的保险计划因索赔被拒而有任何投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：Anthem Blue Cross & Blue Shield，电话 1-844-273-4614 或缅因州保险局，电话 1-800-300-5000。这个计划是否提供最低基本保险？是如果您一个月没有最低基本保险，您将不得不在提交纳税申报表时付款，除非您有资格获得当月健康保险豁免。这个计划是否符合最低价值标准？是如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过市场支付计划费用。语言访问服务：
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用
• 针灸 • 减肥手术 • 脊椎按摩治疗 您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：卫生和公众服务部，消费者信息和保险监督中心，电话 1-877-267-2323 x61565 或 cciio.cms.gov。您可能还可以选择其他保险，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。 您的申诉和上诉权利：如果您因保险计划拒绝索赔而需要投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，可供您以任何理由向计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：Blue Shield 客户服务部，电话 1-800-894-5565，或劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272)，或访问 dol.gov/ebsa/healthreform。此外，您可以联系加州医疗保健管理帮助部，电话 1-888-466-2219，或访问 helpline@dmhc.ca.gov，或访问 http://www.healthhelp.ca.gov。这个计划是否提供最低基本保险？是的，最低基本保险通常包括可通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险计划、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险，则可能没有资格获得保费税收抵免。这个计划是否符合最低价值标准？是的，如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过市场支付计划费用。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用
• 针灸 • 减肥手术 • 脊椎按摩治疗 您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：卫生和公众服务部，消费者信息和保险监督中心，电话 1-877-267-2323 x61565 或 cciio.cms.gov。您可能还可以选择其他保险，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。 您的申诉和上诉权利：如果您因保险计划拒绝索赔而需要投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，可供您以任何理由向计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：Blue Shield 客户服务部，电话 1-855-599-2657，或劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272)，或访问 dol.gov/ebsa/healthreform。此外，您可以联系加州医疗保健管理帮助部，电话 1-888-466-2219，或访问 helpline@dmhc.ca.gov，或访问 http://www.healthhelp.ca.gov。这个计划是否提供最低基本保险？是的，最低基本保险通常包括可通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险计划、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险，则可能没有资格获得保费税收抵免。这个计划是否符合最低价值标准？是的，如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过市场支付计划费用。
福利和承保范围摘要：该计划涵盖了什么以及您支付的承保服务覆盖期：07/01/2021 - 06/30/2022 Fort fort do
您继续承保范围的权利：如果您想在结束后继续覆盖范围，则有一些机构可以提供帮助。这些机构的联系信息是：美国卫生与公共服务部，消费者信息和保险监督中心，电话1-877-267-2323 x61565或www.cciio.cms.gov。您的申诉和上诉权利：如果您对拒绝索赔的计划提出投诉，则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得该医疗要求的福利的说明。您的计划文件还提供完整的信息，以提交索赔，上诉或申诉。有关您的权利，本通知或协助的更多信息，请致电1-800-373-1327，爱荷华州保险部，电话：515-281-5705。该计划提供最低基本覆盖范围？否。但是，该计划与您的主要保险计划相结合确实提供了最低的基本覆盖范围。最低限度的覆盖范围通常包括计划，通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险，Medicare，Medicaid，Chip，Tricare以及某些其他覆盖范围。如果您有资格获得某些类型的最低基本覆盖范围，则可能没有资格获得高级税收抵免。该计划符合最低价值标准？否。但是，该计划与您的主要保险计划相结合确实符合最低价值标准。[中文（中文）：如果需要中文的帮助，请拨请拨这[319-752-3200]。]对于您的计划，Woesn Moes不符合最低价值标准，您有资格获得高级税收抵免，可以帮助您通过市场来制定计划。语言访问服务：[西班牙语（Español）：练习Obtener Asistencia en Spanish，Lleme Al [319-752-3200]。][Tagalog（Tagalog）：功夫Nga Ninyo帮助他加禄语的电话[319-752-3200]。][navajo（dine）：dinehgo shika at'ohwol ninisingo，kwiijigo holne'[319-752-3200]。]
健康计划名称：保险公司1
您继续承保范围的权利：如果您想在结束后继续覆盖范围，则有一些机构可以提供帮助。The contact information for those agencies is: U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-3272 or www.dol.gov/ebsa , or the U.S. Department of Health and Human Services at 1- 877-267-2323 x61565 or www.cciio.cms.gov .您也可以使用其他覆盖范围选项，包括通过健康保险市场购买个人保险范围。有关市场的更多信息，请访问www.healthcare.gov或致电1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对拒绝索赔的计划提出投诉，则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得该医疗要求的福利的说明。您的计划文件还提供有关如何出于任何原因提交索赔，上诉或申诉的完整信息。有关您的权利，本通知或协助的更多信息，请联系：ID卡或Myuhc.com背面列出的会员服务号。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉。联系dol.gov/ebsa/healthreform ..该计划提供最低基本覆盖范围？是的，最低基本覆盖范围通常包括计划，通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险，Medicare，Medicaid，Chip，Tricare以及某些其他覆盖范围。该计划是否符合最低价值标准？如果您有资格获得某些类型的最低最低基本覆盖范围，则可能没有资格获得高级税收抵免。是为了您的计划。语言访问服务：西班牙语（Español）：对于obtener asistencia en西班牙语，lleme al 1-800-377-5他加禄语（Tagalog）：功夫Kailangan ninyo Tagalog的帮助电话1-800-377-5中文（中文）：如果需要中文的帮助，请打，请打́ ́个号码个号码1-800-3777777navajo（Dine）：dinehgo shika at'ohwol ninisingo，kwiiijijigo holne'1-800-377-5
从1/1/2023 Medica Choice Passport MN开始...
您继续承保范围的权利：如果您想在结束后继续覆盖范围，则有一些机构可以提供帮助。这些机构的联系信息为：Medica，1-800-952-3455或雇员ERISA的团体健康覆盖范围，劳动部员工福利安全管理局，网址为1-866-444-EBSA（3272）或www.dol.gov/ebsa/ebsa/ebsa/healthealtheyreform;有关所有其他团体卫生保险，卫生与公共服务部，消费者信息和保险监督中心，电话1-877-267-2323 x61565或www.cciio.cms.gov。您也可以使用其他覆盖范围选项，包括通过健康保险市场购买个人保险范围。有关市场的更多信息，请访问www.healthcare.gov或致电1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对拒绝索赔的计划提出投诉，则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得该医疗要求的福利的解释。您的计划文件还提供有关如何出于任何原因提交索赔，上诉或申诉的完整信息。有关您的权利，本通知或协助的更多信息，请联系：有关团体健康覆盖范围，但劳工部员工福利安全管理局的前提下，请致电1-866-444-EBSA（3272）或www.dol.gov/ebsa/healthreeform；对于所有其他团体健康保险，您也可以通过1-800-952-3455与Medica联系，或致电（651）539-1600或1-800-657-3602与明尼苏达州商务部联系。该计划提供最低基本覆盖范围？是。最低限度的覆盖范围通常包括计划，通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险，Medicare，Medicaid，Chip，Tricare以及某些其他覆盖范围。如果您有资格获得某些类型的最低基本覆盖范围，则可能没有资格获得高级税收抵免。此计划是否符合最低价值标准？是。如果您的计划不符合最低价值标准，则您可能有资格获得高级税收抵免，以帮助您通过市场支付计划。
![OEBB医疗计划4
皮肤和组织替代品 - 工程
berinert®（C1酯酶抑制剂，人）
类型2糖尿病指南
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ruconest®（C1酯酶抑制剂[重组]）
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OEBB医疗计划4 皮肤和组织替代品 - 工程 berinert®（C1酯酶抑制剂，人） 类型2糖尿病指南 berinert®（C1酯酶抑制剂，人） ruconest®（C1酯酶抑制剂[重组]） 外部输液胰岛素泵 连续葡萄糖监测（CGM） Skysona®（ElivalDogene Autotemcel） kalbitor®（ecallantide） 前列腺癌基因组测定 经颅磁刺激 Herceptin Hylecta™（Trastuzumab和Hyaluronidase- oysk）
美国您继续承保范围的权利：如果您想在结束后继续覆盖范围，则有一些机构可以提供帮助。这些机构的联系信息是：美国劳工部，员工福利安全委员会，电话1-866-444-3272或http://www.dol.gov/ebsa/ebsa/healthreeform，以ERISA的范围为欧洲卫生和人类服务部，以1-87777-267-267-2323 x61565.G.CCMS.非联邦政府组织健康计划，以及俄勒冈州的金融法规司，电话1-888-877-4894或www.dfr.oregon.gov，以获取教会计划。您也可以使用其他覆盖范围选项，包括通过健康保险市场购买个人保险范围。有关市场的更多信息，请访问www.healthcare.gov或致电1-800- 318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对拒绝索赔的计划提出投诉，则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得该医疗要求的福利的说明。您的计划文件还提供完整的信息，以提交索赔，上诉或申诉。有关您的权利，本通知或帮助的更多信息，请联系：Moda Health，1-866-923-0409。对于ERISA的团体健康覆盖范围，您还可以通过1-866-444-EBSA（3272）或www.dol.gov/ebsa/healthreform与美国劳工部的员工福利安全管理局联系。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉。与1-888-877-4894或www.dfr.oregon.gov联系俄勒冈州的金融法规部。该计划提供最低基本覆盖范围？是。最低限度的覆盖范围通常包括计划，通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险，Medicare，Medicaid，Chip，Tricare以及某些其他覆盖范围。如果您有资格获得某些类型的最低基本覆盖范围，则可能没有资格获得高级税收抵免。