沃尔玛

2021年11月29日机构名称:

沃尔玛和山姆会员店疫苗接种记录和知情同意书

10. 在过去一年中，待接种疫苗的人是否接受过抗体、输过血或血液制品、注射过免疫（丙种）球蛋白或抗病毒药物？是否 11. 待接种疫苗的人是否有血小板减少症或血小板减少性紫癜病史（仅限 MMR II）？是否 C 部分请仔细阅读以下部分，并签名和注明日期，以确认您理解并同意。我在此同意 Walmart（如适用）为我提供上述请求的药物。我了解接种此药物的益处和风险，并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明和/或疫苗患者情况说明书。我承认我有机会提问，并且这些问题的答案令我满意。我承认，接种后，接种医疗保健提供者建议我留在疫苗接种地点附近约 15 分钟，以便观察。我代表我自己、我的继承人和个人代表，完全免除沃尔玛、其职员、代理人、继任者、部门、附属公司、管理人员、董事、承包商和雇员因接种上述疫苗而产生的任何已知或未知的责任或索赔。首字母缩写：

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