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World File Search System航空事故
基于HFACS的空中危险接近事故分析和启示
组织影响，从显性因素到隐性因素，阐释了事故发生的本质原因。本文基于HFACS模型，对日本一起临近空难案例进行了系统分析，建立了四层逻辑体系，找出了该案例航空事故原因中的人为因素，并根据相关分析提出了保障飞行安全的建议。案例分析表明，HFACS方法适用于分析各类航空事故，寻找事故发生的根本原因。
威胁和错误管理 (TEM) 意识材料 - CAA
有许多致命事故的例子都是由于决策失误而发生的，例如在恶劣的天气条件下继续目视飞行，而这些事故本可以通过周密的飞行前规划来避免（请参阅 CAA 安全调查报告 13/5710 和 CAA 安全调查报告 15/1129）。航空事故也因维修机库中的失误而发生 - 导致飞行中出现灾难性后果 - 这些失误本可以在飞机离开地面之前就被发现（请参阅 ATSB 安全报告 AO-2017-078）。
国家级航空安全风险管理决策框架
从航空业早期开始，航空业的组织就一直致力于预防事故发生。自 1908 年发生第一起造成人员伤亡的航空事故以来，人们为提高航空业的安全性付出了很多努力。国际民用航空组织 (ICAO) 成立于 1945 年，其宗旨是努力使航空成为最安全的运输方式。ICAO 发布的致命事故率统计数据支持了这些努力，1968 年的数据有了显著改善，详情见 [1]。自 2004 年以来，事故率一直相对稳定，没有显著改善，平均每 1000 万次航班发生 4 至 5 起致命事故。这可能是因为航空安全 (AS) 已达到安全效益与其成本相平衡的程度，参见 [2]，他们认为这一程度可能在 20 世纪 80 年代末就已达到。然而，日益放松管制和竞争，以及未来几十年空中交通量预计增加，可能会危及当前的安全水平。彻底消除航空事故和严重事故征候是一个理想的目标，但显然无法实现。近年来，无风险系统的概念已发展为以安全管理为中心的观点，旨在支持实现“生产”和“保护”之间平衡的资源分配过程。在本上下文中，[3] 将安全定义为通过持续的危险过程，将人员伤害或财产损失的风险降低到可接受水平或维持在可接受水平以下的状态
224 条生命 116 亿美元 186 架飞机 - GlobalSecurity.org
2013 年至 2018 年间，美国发生了 6,000 多起非战斗军事航空事故。这些事故发生在训练或例行行动期间。它们夺走了 198 名军人和平民的生命，给国家造成了超过 94.1 亿美元的损失，包括 157 架飞机被毁。美国国会于 2019 年成立了国家军事航空安全委员会，以审查事故发生率和原因并提出改善航空安全的方法。在该委员会进行研究期间，军事航空事故又造成 26 人死亡、29 架飞机损毁和 22.5 亿美元的损失。七位委员在军事行动、国防政策、飞机制造和航空安全方面有着不同的个人经历。我们共同致力于拯救生命并提高各军种航空部队的战备水平。在美国空军退役少将格雷戈里·A·费斯特 (Gregory A. Feest) 领导的专职工作人员的支持下，该委员会审查了 2013 年至 2018 年的军事航空事故报告，查阅了以前的研究，采访了军事和商业航空安全专家，并与各军种航空部队的军人会面。我们访问了 200 多个与航空相关的军事和民用组织，涉及各种任务和飞机，与数千名各级航空专业人士会面。在非归因市政厅
通用航空飞行数据监控
通用航空运营商面临着越来越大的压力，需要提高飞行运营效率——诀窍是降低燃料、维护和保险成本，同时提高安全水平。值得注意的是，近几个月来，燃油价格已升至全国平均水平，接近 4.00 美元/加仑，复杂的单引擎飞机的发动机大修费用很容易超过 30,000 美元，保险费和免赔额不断上涨。保险成本主要受到机身价值高和昂贵索赔数量增加的影响。根据美国国家运输安全委员会的数据，2005 年通用航空事故统计是七年多以来最糟糕的。特别值得注意的是，“最大杀手”之一是飞行员在低空操纵时冒了太多风险。与此同时，航空电子设备和飞机技术的进步也相应降低了与天气有关的事故率。现在，八成的通用航空事故都是由飞行员的行为引起的。幸运的是，最近的技术进步和其他几个事件的汇合使得低成本的飞行数据监控 (FDM) 计划成为通用航空运营商的现实。FDM 是一种用于收集和分析飞行记录数据的技术和方法。近 30 年来，世界各地的航空公司都从这种做法中受益匪浅——在美国，飞行运营质量保证 (FOQA) 计划已获得 FAA 批准，为 FDM 提供了一定程度的标准化。
安全管理系统航空服务...
1.2.ICAO 附件 19 – 安全管理将 SMS 定义为“管理安全的系统方法，包括必要的组织结构、问责制、职责、政策和程序”。ICAO Doc 9859 – 安全管理手册进一步阐述了 SMS 应协助服务提供商通过识别危险、收集和分析安全数据和安全信息以及持续评估安全风险来不断提高安全性。这将使服务提供商能够在风险导致航空事故和事件之前主动控制或减轻风险。
Microsoft Word - 已发布最终报告 AIFN-0008-2016-UAE521-26Jan20.docx
AAIS 成立了一个调查小组，由一名主管调查员 (IIC) 领导，并由来自 AAIS 专业领域的调查员组成。美国国家运输安全委员会 (NTSB)（飞机制造和设计国）和英国航空事故调查处 (AAIB)（发动机制造国）均已获悉事故，两国均指派了授权代表，并由波音公司和劳斯莱斯的顾问协助。此外，运营商还指派了一名顾问到 IIC。迪拜民航局为调查小组提供支持，并提供了初步的飞机残骸地图。
CIAIAC - 交通、出行和城市议程部
00 °C 摄氏度 AAIB 航空事故调查处 – 英国官方航空事故调查机构 AC 咨询通告 – 美国联邦航空局发布的通知 ACAS 机上碰撞警报系统 AESA 西班牙国家航空安全局 AFM 飞机飞行手册 AMC 可接受的合规方式 AMM 飞机维护手册 AOL 所有运营商信函 APU 辅助动力装置 ASRS 航空安全报告系统 ATLB 飞机技术日志 ATC 空中交通管制 ATOW 实际起飞重量 ATPL(A) 航线运输飞行员 BITE 内置测试设备 CAS 校准空速 CAWS 中央声音警告系统 CGA Centro de Gestión Aeroportuaria（机场管理中心） CIAIAC Comisión de Investigación de accidentes e Incidentes de Aviación Civil（西班牙民航事故和事故征候调查委员会） CPL(A) 商用飞行员 CVR 驾驶舱语音记录器 DFDR 数字飞行数据记录器 DFGC 数字飞行制导计算机 DOW 干运行重量 DGAC 西班牙民航局 EASA 欧洲航空安全局 EDG 发动机驱动发电机 EGPWS 增强型近地警告系统 EOAP 发动机高架信号器面板 EPR 发动机压力比 FAA 联邦航空管理局 FC 飞行周期 FCOM 飞行机组操作手册 FDAU 飞行数据获取单元 FH 飞行小时数 GND 地面 GPWS 近地警告系统 h 小时 Ha 公顷 H
...飞机事故调查组
此次严重事故征候调查依据《2017 年民航法》、1984 年 CAR 第 13 部分以及《芝加哥国际民用航空公约》附件 13 进行。根据 2016 年 6 月 22 日的办公室命令 CAAB/CS/32/AAIG- BD/01/MASTER，调查权委托给孟加拉国航空事故调查组负责人（AAIG-BD）。泰国国际航空股份有限公司企业航空安全、安保和标准副总裁通过电子邮件向 AAIG-BD 负责人发送了一份强制性事故报告（MOR），报告叙述了 2018 年 7 月 24 日 TG 321 航班（BKK-DAC）在孟加拉国达卡哈兹拉特沙贾拉勒国际机场（VGHS）降落时发生的跑道偏离事件，事故涉及一架波音 777-200 飞机，注册号为 HS-TJD。报告显示，机上有 2 名飞行机组人员和 13 名客舱机组人员以及 1 名地面工程师，机上有 14 名商务舱乘客和 141 名经济舱乘客。报告进一步指出，飞机有 6 个轮胎爆胎。事故发生后，AAIG-BD 负责人立即成立了一个由四 (04) 名调查员组成的航空事故调查小组 (AAIT)，其中 AAIG-BD 负责人本人是 IIC，负责开展必要的调查。该事件的初步调查报告于 2018 年 8 月 23 日发布，并根据标准发送给所有相关国家和组织
国防部航空安全事故审查... - GovInfo
战术空中和陆地部队小组委员会主席、俄亥俄州代表迈克尔·R·特纳先生的开幕词特纳先生。听证会将开始。小组委员会今天开会，听取有关国防部航空安全事故审查和监督程序的证词。我谨欢迎我们尊敬的证人小组。我们有陆军作战准备中心指挥官兼陆军安全主任戴维·J·弗朗西斯准将、海军安全中心指挥官马克·莱维特海军少将以及空军安全主管兼空军安全中心指挥官约翰·T·劳赫少将。我要感谢你们所有人今天的出席，我们期待你们的证词。这次听证会继续小组委员会对航空现代化和战备情况的持续监督。正如我之前所说，我们正在经历一场军事战备危机，这是由于多年持续不断的作战行动和不断推迟的现代化、缺乏训练时间和设备老化造成的。仅在过去 3 个月内发生的航空事故数量就令人震惊，这表明损害程度有多深，以及修复和重建我们能力的任务有多艰巨。根据《军事时报》最近的一项调查，从 2013 财年到 2017 财年，航空事故增加了近 40%，一些飞机的事故几乎翻了一番。就在上周末，嘉手纳航空的一架 F-15 飞机