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World File Search System高可靠性组织
高可靠性组织 - 健康基金会
“当一个组织取得成功时，其管理者通常将成功归功于自己……成功会缩小人们的认知范围，改变人们的态度，使人们更加自信地采用单一的经营方式，使人们过度自信于当前能力和实践的有效性，并使领导者和其他人无法容忍相反的观点。问题是，如果人们认为成功证明了能力，他们就更有可能陷入自满、注意力不集中和可预测的惯例。他们没有意识到，自满会增加意外事件未被发现并积累成更大问题的可能性。” 195
自我设计的高可靠性组织
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高可靠性组织 - 健康基金会
“当一个组织取得成功时，其管理者通常将成功归功于自己……成功会缩小观念，改变态度，使人们更加相信单一的经营方式，对当前能力和实践的有效性产生过度自信，并使领导者和其他人无法容忍相反的观点。问题是，如果人们认为成功证明了能力，他们就更有可能陷入自满、注意力不集中和可预测的惯例。他们没有意识到，自满会增加意外事件未被发现并积累成更大问题的可能性。” 195
超越正常事故和高可靠性组织
组织因素在几乎所有事故中都发挥作用，是理解和预防事故的关键部分。两个著名的社会学派别已经探讨了安全的组织方面：正常事故理论 (NAT) [15, 23] 和高可靠性组织 (HRO) [7, 8, 19, 20, 22, 25, 26, 27]。在本文中，我们认为 HRO 研究人员的结论（在本文的其余部分中标记为 HRO）在复杂、高风险系统中的适用性和实用性有限。HRO 过分简化了工程师和组织在构建安全关键系统时所面临的问题，遵循其中一些建议可能会导致事故。另一方面，NAT 确实认识到所涉及的困难，但对有效处理这些困难的可能性不必要地悲观。本文描述了一种替代的系统安全方法，它避免了 NAT 和 HRO 的局限性。虽然本文以航天飞机，特别是哥伦比亚号事故作为主要例子，但结论适用于大多数高科技复杂系统。
超越正常事故和高可靠性组织
组织因素在几乎所有事故中都发挥作用，是理解和预防事故的关键部分。两个著名的社会学派已经解决了安全的组织方面：正常事故理论 (NAT) [15, 23] 和高可靠性组织 (HRO) [7, 8, 19, 20, 22, 25, 26, 27]。在本文中，我们认为 HRO 研究人员（在本文的其余部分标记为 HRO）的结论在复杂、高风险系统的适用性和实用性方面是有限的。HRO 过分简化了工程师和组织在构建安全关键系统时面临的问题，遵循某些建议可能会导致事故。另一方面，NAT 确实认识到了所涉及的困难，但对有效处理这些困难的可能性不必要地持悲观态度。本文描述了一种替代的安全系统方法，它避免了 NAT 和 HRO 的局限性。虽然本文以航天飞机（特别是哥伦比亚号事故）作为主要例子，但结论适用于大多数高科技、复杂的系统。
高可靠性组织：不太可能、要求高且有风险
berkeley.edu › 站点 › 文件 › 人员 PDF 2023 年 5 月 5 日 — 2023 年 5 月 5 日，美国海军航空母舰的运行——有……核动力航空母舰、美国海军……降低了人类的潜力错误非常多。
成为高可靠性组织：给医院领导的运营建议
美国医学研究所 (IOM) 和其他机构强调，迫切需要将医院转变为让每位患者每次都能获得最优质护理的地方。这是一项艰巨的挑战，大多数医院领导坦率承认他们距离这一目标还很远，原因有很多。在与在患者安全和质量领域取得成就而享有全国声誉的医院领导交谈时，一个反复出现的主题出现了：需要改变他们的系统和流程，以实现可靠性在现有水平上的大幅提高。在努力实现这些变化的过程中，创新者们将目光投向了医疗保健行业之外，以寻找极高可靠性组织 (HRO) 的例子，这些组织可以而且确实实现了极高的可靠性水平。当然，商业航空、核电、航空母舰和其他以高可靠性著称的行业与医疗保健系统在关键方面存在差异。他们所使用的概念和方法无法直接复制到美国医院。相反，它们需要应用和调整以应对医院的挑战。2005 年 9 月，医疗保健研究和质量机构 (AHRQ) 召集了来自 19 个医院系统的领导人，他们致力于应用高可靠性概念。虽然一些系统在全国享有质量声誉，但其他系统则不那么先进。然而，所有人都希望相互学习，并向医疗保健内外的专家学习，了解如何应用高可靠性组织的概念，使他们的医院更好地为患者服务。本文档汇集了过去 18 个月使用这些系统所学到的许多经验教训。必须强调的是，本文档不是这样的。它不是： • 一本实现高可靠性的食谱。所有医院都不同，面临着不同的挑战、资源水平和文化。任何一本详细规定了如何成为高可靠性组织的食谱都注定会失败。
综述：高可靠性组织理论作为建筑安全管理策略的系统评价
摘要：本研究考察了高可靠性组织 (HRO) 理论作为管理建筑安全策略的现有证据：(1) 背景：组织学者一直在研究高可靠性组织 (HRO)，以了解它们如何在具有挑战性的情况下以极高的水平运作，并且很少或没有事故。建筑业是一个高风险行业，在世界范围内也以高死亡率而闻名。本系统评价考察了 HRO 作为管理建筑安全策略的现有证据； (2) 方法：系统评价总结和批判性评价高可靠性组织理论的文献，旨在提高建筑安全性； (3) 结果：在找到的 2724 篇文章中，有 15 项研究符合定性综合和审查的纳入标准。其中六项研究来自建筑业，四项来自一般 HRO 研究，两项来自医疗保健，三项来自航空航天、石油和天然气以及核工业； （4）结论：根据现有证据，将 HRO 的实践和原则转移到建筑领域、验证拟议的评估工具和达成共识的 HRO 定义是确定的主要问题。
综述：高可靠性组织理论作为建筑安全管理策略的系统评价
摘要：本研究考察了高可靠性组织 (HRO) 理论作为管理建筑安全策略的现有证据：(1) 背景：组织学者一直在研究高可靠性组织 (HRO)，以了解它们如何在具有挑战性的情况下以极高的水平运作，并且很少或没有事故发生。建筑业是一个高风险行业，在世界范围内也以高死亡率而闻名。本系统评价考察了 HRO 作为管理建筑安全策略的现有证据； (2) 方法：系统评价总结和批判性评价高可靠性组织理论的文献，旨在提高建筑安全性； (3) 结果：在找到的 2724 篇文章中，有 15 项研究符合定性综合和审查的纳入标准。其中六项研究来自建筑业，四项来自一般 HRO 研究，两项来自医疗保健，三项来自航空航天、石油和天然气以及核工业； （4）结论：根据现有证据，将 HRO 的实践和原则转移到建筑行业、验证拟议的评估工具和达成共识的 HRO 定义是确定的主要问题。