机构名称：
¥ 1.0
我证明我是：(a) 患者，且年满 18 岁；(b) 未成年患者的父母或法定监护人；或 (c) 患者的法定监护人。此外，我特此同意 Walgreens 或 Duane Reade 以及负责接种疫苗的持牌医疗保健专业人员（视情况而定）（各自称为“适用提供者”）接种我上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解与上述疫苗相关的风险和益处，并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认我已被建议在接种后留在疫苗接种地点附近进行观察约 15 分钟。我谨代表我本人、我的继承人和个人代表，在此免除每个相关提供商、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与接种上述疫苗有关的责任或索赔。我承认：(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；(b) 相关提供商可能会将我的疫苗接种信息披露给州登记处、州 HIE，或通过州 HIE 披露给州登记处，以用于公共卫生报告，或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供商，以用于护理协调。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用经州批准的退出表格或根据我所在州的法律允许，使用相关提供商提供的退出表格（“退出表格”）来阻止：(a) 相关提供商向州 HIE 和/或州注册处披露我的疫苗接种信息；或 (b) 州 HIE 和/或州注册处与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供商共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许，相关提供商将向我提供退出表格。我理解，根据我所在州的法律，我可能需要特别同意，并且在我所在州的法律要求的范围内，通过在下方签名，我特此同意相关提供商向州 HIE 报告我的疫苗接种信息，或通过州 HIE 和/或州注册处向本知情同意书中描述的实体和目的报告我的疫苗接种信息。除非我向相关提供商提供已签署的退出表格，我理解，我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可为止，并且我可以通过向相关提供商和/或我的州 HIE（如适用）提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我理解，即使我不同意或撤回我的同意，我所在州的法律也可能允许向州 HIE 或通过州 HIE 披露我的某些疫苗接种信息，这是法律要求或允许的。我还授权相关提供商向我所在的学校或我的孩子（或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人）的学生或准学生披露我或我的孩子（或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人）的疫苗接种证明。我进一步授权相关提供商：(a) 向或通过州 HIE 向我的医疗专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括我的传染病（包括 HIV）、精神健康和药物/酒精滥用信息，以便进行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部经济责任。我理解，任何我应承担经济责任的付款应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。或其他第三方付款人，以根据需要进行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交对上述要求的物品和服务的索赔；(c) 要求代表我向相应的提供商支付与上述要求的物品和服务有关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务承担全部经济责任。我理解任何由我承担经济责任的款项都应在提供服务时支付，或者，如果相应的提供商在服务结束后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。或其他第三方付款人，以根据需要进行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交对上述要求的物品和服务的索赔；(c) 要求代表我向相应的提供商支付与上述要求的物品和服务有关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务承担全部经济责任。我理解任何由我承担经济责任的款项都应在提供服务时支付，或者，如果相应的提供商在服务结束后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。
社区异地疫苗接种记录 (VAR)
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