机构名称：
¥ 1.0
第 DI 部分证明我是：(1) 患者，且年满 18 岁；(2) 未成年患者的父母或法定监护人；或 (3) 患者的法定监护人。此外，我特此同意 Desert Life Pharmacy 的医疗保健提供者为我注射上述疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我了解上述疫苗的风险和益处，并且已收到、阅读/已向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认，接种疫苗后，管理医疗保健提供者建议我留在疫苗接种地点附近约 15 分钟，以便观察。我谨代表我自己、我的继承人和个人代表，在此免除 Desert Life Pharmacy 及其员工、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或与接种上述疫苗有关的责任或索赔。我承认 (a) 我了解我所在州的免疫登记处（“登记处”）的目的/好处；(b) 如果我所在州允许，我可以向 Desert Life Pharmacy 提供一份经州批准的登记处披露退出表格，反对 Desert Life Pharmacy 向登记处披露我的免疫信息；以及 (c) 除非我授权 Desert Life Pharmacy (如适用) (i) 向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括我的传染病（包括 HIV）、精神健康和药物/酒精滥用信息，以便进行护理或付款，(ii) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔，以及 (iii) 要求代表我向 Desert Life Pharmacy LLC. (如适用) 支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对任何共同分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务承担全部经济责任。我理解，任何我应承担经济责任的付款都应在服务时支付，或者 Desert Life Pharmacy 会在服务结束后收到此类发票后向我开具发票。
疫苗接种记录非实时（4）.docx
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