机构名称：
¥ 1.0
接种者姓名 _________________________________________________________ 出生日期________________________ 服务同意书 是（请签名）_____ 我确认我已获得并阅读过（或有人向我读过）（1）Moderna COVID-19 疫苗（“疫苗”）紧急使用授权 (EUA) 接种者和护理人员情况说明书；(2) 此 Moderna COVID-19 疫苗接种同意和释放表；以及 (3) 向我提供的有关 COVID-19 疫苗接种的任何其他信息。 我承认我有机会向医疗保健专业人员询问有关疫苗的问题。 我理解疫苗将分两剂接种，两剂之间至少间隔四周。 我了解接种疫苗的已知风险和潜在益处，并且我了解疫苗可能存在目前未知的风险。我理解，FDA 已根据紧急使用授权 (EUA) 授权使用该疫苗，并且目前没有足够的科学证据让 FDA 完全批准此疫苗或任何其他 COVID-19 疫苗。尽管如此，我仍请求并同意接种该疫苗。责任限制是（请签名）_____ 我理解，因为这不是 FDA 批准的疫苗，而是根据 FDA 颁发的紧急使用授权接种的，所以根据联邦和州法律，CPESN 夏威夷、其部门和附属公司及其各自的管理人员、董事、雇员、代理人和代表对于我或我被授权代表提出此请求的人可能因接种此疫苗而遭受的任何已知或未知的副作用和/或伤害（包括但不限于死亡）相关的损失索赔不承担民事责任。此豁免意味着，如果我对 CPESN 夏威夷提起诉讼，法院必须驳回任何此类诉讼，并且此豁免的唯一例外是针对故意不当行为的索赔。授权发布医疗治疗和/或付款信息 是（请签名）_____ 我明白，我授权 CPESN Hawaii 发布任何必要的医疗或其他信息给我的医生、Medicare、Medicare HMO 或保险公司（如适用），以使 CPESN Hawaii 能够处理与疫苗接种有关的保险索赔。
Moderna® COVID-19 疫苗接种同意书和许可
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