机构名称：
¥ 1.0
我已收到所申请疫苗的最新疫苗信息声明，并已阅读或已让别人向我解释有关所申请疫苗的信息。我有机会提出问题，这些问题得到了令我满意的答复。我证明我是 (1) 患者，且年满 18 岁，(2) 未成年人的父母或法定监护人，或 (3) 患者的法定监护人，并特此同意 Grassroots Pharmacy 的工作人员为我接种上述所申请的疫苗。我理解不可能预测疫苗的所有可能的副作用或并发症。我理解所申请疫苗的益处和风险，并请求将疫苗接种给我或我有权代表其提出此申请的上述人员。此外，我承认，我已被建议在接种疫苗后留在疫苗接种地点附近约 20 分钟，以便药剂师进行观察。我特此代表我的继承人、遗嘱执行人、管理人、继任者和受让人，免除、宣告并永远解除 Grassroots Pharmacy, PLLC、其子公司和附属公司以及其各自的代理人、员工、管理人员、董事、服务人员、继任者、继承人、遗嘱执行人和管理人（统称“Grassroots Pharmacy”）因免疫接种而导致或将导致的任何和所有索赔、诉讼、诉因、要求、权利、损害、伤害和财产损失及其后果。如果以下疫苗是在场外诊所接种的，我通过签字授权 Grassroots Pharmacy 根据要求向我的雇主发布免疫接种记录。我承认我在签署此免责表之前已阅读过，并且我了解其内容。我理解并同意，我将无法就我因免疫接种而可能遭受的伤害或财产损失起诉批准该方案的医生或 Grassroots Pharmacy。
基层疫苗接种筛查表 - ...
主要关键词
相关文件推荐
