机构名称：
¥ 1.0
学生名字：___________________ 学生姓氏：_____________________________ UTC ID：___________________________ 请注意：此豁免书上的所有签名都应为手写签名，不得打字。 乙型肝炎 根据免疫实践咨询委员会的规定，大学健康服务中心强烈建议接种乙型肝炎疫苗。 我已查看了 https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/patienteduhbv.htm 上的信息，该信息根据 Tenn. Comp. R. & Regs. § 1540- 01-09-.02 的规定，包括有关该疾病的风险因素和危险性的信息，以及有关针对有患病风险的人群的相应疫苗的可用性和有效性的信息。 我了解这种疾病的风险并且： 请在下面标记一个： □ 我已接种疫苗并提供了证明；或 □ 我选择不接种疫苗。学生签名：___________________________________ 日期：_______________________ 如果学生未满 18 岁，父母/监护人也必须签署豁免书。 父母签名：_____________________________________ 日期：_______________________ 父母印刷姓名：__________________________________ 日期：_______________________ 脑膜炎球菌病 我理解，根据田纳西州法律，年龄未满二十二 (22) 岁且将入住校内宿舍的新生必须提供充分接种脑膜炎球菌病疫苗的证明 [即在十六 (16) 岁或以上接种一剂结合疫苗]。 我理解，如果我不是校内宿舍的居民或 Tenn. Comp. R. & Regs. § 1540-01-09-.04 另行允许，则可以免除此要求。我已查看了 https://www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html 上的信息，其中包括有关此疾病的风险因素和危险性的信息，以及有关相应疫苗对有患病风险的人群的可用性和有效性的信息。 我了解这种疾病的风险并且： 请在下面标记一项： □ 我不是校内住房的居民；或 □ 根据 Tenn. Comp. R. & Regs. § 1540-01-09-.04，我被豁免接种此疫苗。 学生签名：__________________________________ 日期：_____________________________________ 如果学生未满 18 岁，父母/监护人也必须签署豁免书。 家长签名：_____________________________________ 日期：_____________________________________ 家长印刷姓名：__________________________________ 日期：______________________________________
UTC 大学健康服务疫苗要求
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