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我理解,应我的要求,将向我提供一份已填妥并签署的授权表副本。我理解并证明,我可随时通过书面通知 Liberty 的 HIPAA 隐私官(地址如上)来撤销此授权。撤销仅在本办公室收到之日起生效,不具有追溯效力。根据本授权披露的信息可能会被重新披露,Liberty 对他人使用或滥用根据本授权使用和/或披露的我的健康信息不承担任何责任。

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