机构名称：
¥ 1.0
我得到了有关疾病和疫苗的解释。我有机会提出问题，并得到了满意的答复和/或收到了疫苗信息表。我了解疫苗的益处和风险，并要求将疫苗接种给我或我有权代表其提出此请求的上述人员。我在此同意，我接种疫苗的当地卫生部门 (LHD) 或指定人员可以向我的保险公司收取费用（如适用）。我了解，我将承担保险公司未承保的任何费用。我授权将此记录发布给俄亥俄州卫生部免疫计划。我在此确认已收到 LHD 的健康信息隐私实践通知，并允许将我的免疫记录发布给我的医生或机构/学校。如果在此表格中注明，我授权 LHD 或指定人员从我的账户中扣除费用。对于 17 岁及以下的客户，父母和/或监护人同意允许客户在没有父母和/或监护人陪同的情况下接种疫苗。
疫苗接种表
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