机构名称：
¥ 1.0
o Medi-Cal MH – 仅为 MH 客户选择此计划 o Medi-Cal DMC – 仅为 SUD 客户选择此计划 o 县 (MC) MH 管理 – 仅为 UNFUNDED MH 客户选择此计划 o 县计费 SUD – 仅为 UNFUNDED SUD 客户选择此计划 • 二级健康计划 – 如果添加另一项计划，请填写；否则留空 • 三级健康计划 – 如果添加另一项计划，请填写；否则留空 • 分配/发布所获得的信息？ – 请遵循有关管理客户医疗记录的内部政策和程序。您无需将签名的 AOB 通过电子邮件/电子传真发送至 BHS BU。 • 覆盖计划（如果不在列表中） • 覆盖计划邮寄地址（如果知道） • 订户姓名（姓氏，名字） • 订户地址 • 订户性别 • 订户社会保险号 • 订户出生日期 如对新表格/流程有任何疑问或需要帮助，请联系指定的 BHS/财务计费单位。 对于 MH 客户：电子邮件和电子传真：MHBillingUnit.HHSA@sdcounty.ca.gov 计费总机：619-338-2612 对于 SUD 客户：电子邮件和电子传真：ADSBillingUnit.HHSA@sdcounty.ca.gov 计费总机：619-338-2584
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