机构名称：
¥ 1.0
第一部分 1. 您目前正在接受治疗或过去 5 年内曾经治疗过哪些疾病？ a. ___________________________________ d. _______________________________ b. __________________________________ e. _________________________________ c. __________________________________ f.________________________________ 2. 请列出您正在服用的或过去 60 天内服用过的所有药物 ☐ 无 a. ___________________________________ d. ________________________________ b. ___________________________________ e. ________________________________ c. ___________________________________ f. ________________________________ 3. 您有什么过敏症？ ☐ 无 a. ___________________________________ c ________________________________ b. ___________________________________ d. _______________________________ 4. 结核病史 a. 接触过已知或疑似结核病患者吗？ ☐ 否 ☐ 是，什么时候？___________ b. 在结核病高危地区居住过 1 个月以上？ ☐ 否 ☐ 是，什么时候？ ___________ c. 目前或计划接受免疫抑制治疗（艾滋病毒、器官移植、慢性类固醇或药物治疗）？ ☐ 否 ☐ 是 d. 我目前是否有以下症状？ ☐ 无 ☐ 咳嗽 >2 周 ☐ 咳血 ☐ 发烧 ☐ 盗汗 ☐ 不明原因的体重减轻 ☐ 异常虚弱或疲劳 e. 结核病皮试阳性？ ☐ 否 ☐ 是，什么时候？ ___________ f. 结核病血试阳性？ ☐ 否 ☐ 是，什么时候？ ___________ g. 胸部 X 光检查异常？ ☐ 否 ☐ 是，什么时候？ ___________ h. 医生是否为您提供过结核病治疗？ ☐ 否 ☐ 是，已完成 ☐ 是，未完成 ☐ 是，我拒绝了 列出任何药物治疗和治疗时长 _________________________________________________
GRADY 雇用员工新员工包
主要关键词
相关文件推荐
