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文档编号：IC-0104 上次审核日期：10/03/2024 来源日期：07/20/2010 审核日期：09/2010、12/2012、2/2011、03/2011、06/2011、09/2011、10/2011、12/2011、03/2012、06/2012、09/2012、11/2012、12/2012、03/2013、06/2013、09/2013、12/2013、03/2014、06/2014、09/2014、12/2014、03/2015、 06/2015、09/2015、12/2015、03/2016、06/2016、09/2016、12/2016、03/2017、06/2017、09/2017、12/2017、03/2018、06/2018、10/2018、04/2019、07/2019、07/2020、08/2021、02/2022、10/2022、10/2023、10/2024 本政策中列出的药物的初次和续订请求均须遵守护理管理地点的规定。根据医疗福利收费时，除非会员符合护理场所例外标准，否则药物管理将仅限于非医院设施地点（即家庭输液提供商、提供商办公室、独立门诊输液中心）。要查看例外标准和受护理场所管理的药物列表，请单击此处。
英夫利昔单抗：Remicade®； Inflectra®；瑞芬尼™；阿夫索拉
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