机构名称：
¥ 1.0
我已阅读或已让别人向我解释疫苗信息声明 (VIS) 中的信息。我也有机会提出任何问题，并得到了令我满意的答复。我了解流感疫苗的好处和风险。马奎特县卫生局已向我提供了他们的隐私法实践。我授权向 Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露与此疫苗有关的任何医疗或其他信息，以便根据需要向马奎特县卫生局申请代表我支付授权福利。我承认，如果我的保险不承担接种疫苗的费用，那么我将负责支付我账户上的任何余额，我将收到一份账单。_________________________________________________________________________________________________ 签名 日期
MCHD 流感和新冠肺炎疫苗接种表
主要关键词
相关文件推荐
