机构名称：
¥ 1.0
□ 审查并输入所有必需的福利相关信息（例如，限制、周期、最高金额、服务授权、转诊）。 □ 审查并遵守州指导中“计划的其他州指导”栏中的说明。确保注释内容具体解决相关的福利特征。例如，如果该栏中的信息表明： o “在选择‘其他，描述’周期时输入注释内容”，则在注释中描述福利的周期（例如，“服务限制为每 365 天 336 小时”、“垂直咬合翼和全景胶片覆盖基于每 36 个月一次”）。 o “输入先前授权的注释内容”，然后在注释中描述授权要求（例如，“需要护士或案例经理的授权”、“服务必须由指定的行为健康专家授权”）。
医疗保险-医疗补助计划福利待遇清单 (03022020)
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