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Cimzia Hmsacom-事先授权请求CVS Caremark管理已确定的患者的处方福利计划。该患者的福利计划需要事先授权某些药物才能涵盖该药物。需要做出适当的确定，为使用规定的药物提供了最准确的诊断。请在下面回复，并通过1-866-237-5512传真给CVS Caremark免费电话。如果您对事先授权有疑问，请致电1-808-254-4414与CVS Caremark联系。查询或与患者的资格，药物共同或药物交付有关的问题；请联系专业客户服务团队：CareMarkConnect®1-800-237-2767。该传真的接收者可能会要求退出从CVS Caremark接收电话销售传真传输。您可能会选择多种方式：收件人可以随时每周，每天24小时/7天以877-265-2711拨打免费电话号码。收件人还可以通过电子邮件将选项请求发送到do_not_call@cvscaremark.com。选择退出请求仅在（1）标识该请求的编号时才有效，并且（2）如果要求请求的人员/实体在请求之后，请向CVS Caremark提供明确的邀请或许可，以将FACSIMILE广告发送给该人/实体，以该特定的编号。CVS Caremark是法律要求的，以纪念收到后三十天内的退出请求。Patient's Name: _____________________________ Date : ________________________________ Patient's ID: _______________________________ Patient's Date of Birth: _________________ Patient's Phone Number: _______________________________ Physician's Name: _______________________________________________________________________ Specialty: _________________________________ NPI#: ________________________________医师办公室电话：__________________医师办公室传真：________________________________________
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