机构名称：
¥ 1.0
零售邮购通用药物* $ 10 $ 10的共付额/30天供应帝国药品管理公司已支付了3,000美元的药品费用，所有药物在每个福利年都有50％的共同保险。首选品牌药物$ 25的共付款/30天供应帝国药房管理公司已支付了3,000美元的药品费用，所有药物在每个福利年都有50％的共同保险。非偏爱的品牌药物$ 50共付款/30天的供应在帝国药房管理公司已支付了3,000美元的药品费用，所有药物对于未涵盖的每个未涵盖的未涵盖的特种药物都有50％的共同保险 *必须由参与的药房支配。请参阅《福利和承保范围摘要》（SBC）以获取更多信息，并查看该计划涵盖的内容以及任何成本分布的职责。
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