机构名称：
¥ 1.0
o 感染疫苗可预防的疾病 o 将疾病传染给他人 o 疾病爆发期间，我的孩子需要远离托儿所或学校 我的医疗保健提供者、美国儿科学会、美国家庭医生学会和疾病控制与预防中心均强烈建议接种疫苗。尽管如此，我仍决定拒绝为我的孩子推荐的疫苗，如上所示，通过勾选“拒绝”栏下的相应方框。我知道不遵守有关疫苗接种的要求和建议可能会危及我的孩子以及我的孩子可能接触的其他人的健康或生命。我知道我可能随时与我的医疗保健提供者重新讨论这个问题，并且我可能在将来的任何时候改变主意并接受为我的孩子接种疫苗。 我承认我已完整阅读并完全理解此文件。父母/监护人签名：________________________________________________ 日期：___________________________ 公证人：___________________________________________________________ 日期：__________________________ 公证人印章：
拒绝接种疫苗
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