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建议接种的疫苗 拒绝 □ 白喉、破伤风、无细胞百日咳 ( DTaP 或 Tdap ) 疫苗 □ □ 白喉破伤风 ( DT ) 或破伤风白喉 ( Td ) 疫苗 □ □ 乙型流感嗜血杆菌 ( Hib ) 疫苗 □ □ 甲型肝炎疫苗 ( HAV ) □ □ 乙型肝炎疫苗 ( HBV ) □ □ 人乳头瘤病毒疫苗 ( HPV ) □ □ 灭活脊髓灰质炎病毒疫苗 ( IPV ) □ □ 流感 ( flu ) 疫苗 □ □ 麻疹、腮腺炎和风疹 ( MMR ) 疫苗 □ □ 脑膜炎球菌疫苗 ( MCV 或 MPV ) □ □ 肺炎球菌疫苗 ( PCV 或 PPSV ) □ □轮状病毒疫苗 □ □ 水痘疫苗 □ □ 带状疱疹疫苗 □ □ 其他 □ 我已阅读美国疾病控制与预防中心的疫苗信息声明，其中解释了疫苗及其预防的疾病。我有机会与我的医疗保健提供者讨论这些问题，他回答了我关于推荐疫苗的所有问题。我了解以下内容： 推荐疫苗的目的和必要性 推荐疫苗的风险和益处 如果我的孩子不接种疫苗，其后果可能包括： 感染疫苗可以预防的疾病（这些疾病的后果可能包括但不限于以下一种或多种：住院、肺炎、脑损伤、脑膜炎、癫痫、耳聋和死亡。） 将疾病传染给他人（如果我孩子所在的学校或托儿所爆发可通过疫苗预防的疾病，而我的孩子未受到保护，则可能不允许他/她返回，直到感染疾病的风险过去。） 我的医疗保健提供者、佐治亚州免疫办公室、美国儿科学会、美国家庭医生学会和疾病控制与预防中心都强烈建议按照已发布的免疫实践咨询委员会 (ACIP) 时间表接种这些疫苗。尽管如此，我目前决定拒绝为我/我的孩子推荐的疫苗，如上所示，通过勾选“拒绝”栏下的相应方框。我理解不遵守有关疫苗接种的建议可能会危及我或我的孩子以及我或我的孩子可能接触的其他人的健康或生命。我理解我可以与我（我孩子的）医疗保健提供者讨论这个问题，并且我可能会在未来的任何时候改变主意并接受我自己（我的孩子）的疫苗接种。我理解我拒绝让我的孩子接种疫苗并不意味着我的孩子免于佐治亚州学校或儿童保育机构的免疫接种要求，并且他/她如果不接种所需的疫苗将无法上学或接受托儿服务。客户/父母/监护人签名日期见证人日期
拒绝接种疫苗
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