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¥ 1.0
补充经济援助保险单 为了获得未报销的住院、医疗、手术、处方药或牙科费用，申请人必须先向住院计划或牙科计划提交账单。提交拒绝或福利说明以及此申请的表格“A”或表格“B”部分。该计划还将允许报销 COBRA 保费、Medicare Part“B”保费、支付给保险公司的长期护理保费以及某些非处方药，但须遵守《国内税收法典》的限制。自 2011 年 1 月 1 日起，大多数非处方药报销申请必须附有原始有效处方。提交的疗养院或辅助生活申请必须附有医生出具的医疗必要性证明。
延期工资计划福利申请
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