机构名称：
¥ 1.0
• 我授权向我的医疗保健提供者、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人（根据需要）披露与此疫苗有关的任何医疗或其他信息，并请求代表我向 Vashon Pharmacy 支付授权福利。• 我承认，如果我的保险不承担在药房接种疫苗的费用，则必须在接种疫苗时付款。• 我承认，我的疫苗接种记录可能会与联邦或州或市机构共享，以进行登记报告。• 我承认，药剂师建议接种疫苗的患者在接种疫苗后应在等候区停留 20 分钟。• 我承认已收到 Vashon Pharmacy 的《受保护健康信息隐私惯例通知》。• 我承认，接种免疫或疫苗不能代替患者初级保健医生的年度检查。• 我已阅读或已让医生向我阅读有关疫苗的疫苗接种信息表 (VIS)。我有机会提出问题，并得到了满意的答复，并了解疫苗的益处和风险。我同意或同意接种疫苗。我完全免除 Vashon Pharmacy、其附属公司、管理人员、董事和员工对由此导致的疾病、伤害、损失或损害承担的任何责任。
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