机构名称：
¥ 1.0
2. 在过去 10 天内，您是否接受过 COVID-19 检测或被医疗服务提供者或卫生部门告知因感染 COVID-19 而在家隔离？ □ 是 □ 否 □ 未知 3. 在过去 14 天内，您是否被医疗服务提供者或卫生部门告知因接触 COVID-19 或旅行而在家隔离？ □ 是 □ 否 □ 未知 4. 在过去 90 天内（3 个月）您是否接受过 COVID-19 抗体疗法治疗？如果是，您最后一次服用药物是什么时候？ 5. 您是否曾对任何疫苗或注射剂或 COVID-19 疫苗的任何成分（如聚乙二醇）出现过严重或危及生命的过敏反应，如荨麻疹或 □ 是 □ 否 □ 未知 呼吸困难？ 6. 在过去 14 天（2 周）内，您是否接种过任何疫苗，包括流感疫苗？ □ 是 □ 否 □ 未知 如果是，您最近一次接种疫苗是多久前？日期：_________________
* COVID-19 免疫筛查和同意书*
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