机构名称：
¥ 1.0
流感预防措施和禁忌症：请在每个问题上勾选是或否。是 否 1. 您今天生病了吗？□ □ 2. 您对乳胶敏感吗？□ □ 3. 您对鸡蛋或蛋制品过敏吗？□ □ 4. 您对硫柳汞（某些清洁产品或隐形眼镜护理液中的防腐剂）过敏吗？□ □ 5. 您对药物、食物或疫苗过敏吗？过敏__________________________ □ □ 6. 您在接种疫苗后是否出现过严重反应？□ □ 7. 您在接种疫苗后是否曾晕倒或感到头晕？□ □ 8. 您目前正在服用可的松、泼尼松、其他类固醇、抗癌药物，或最近是否做过 X 光检查？□ □ 9. 您目前正在接受癌症、白血病、艾滋病或任何其他免疫系统问题的治疗吗？ □ □ 10. 您目前正在接受长期健康问题的治疗吗？健康问题___________________ □ □ 11. 在过去的一年中，您是否接受过血液、血液制品或免疫球蛋白的输血？ □ □ 12. 在过去的 4 周内，您是否接种过任何疫苗？如果是，接种了哪些疫苗____________________ □ □ 13. 您是否有格林-巴利综合征或活动性神经系统疾病（如癫痫）病史？ □ □ 14. 您是新生婴儿或幼儿的父母、家庭成员或看护者吗？ □ □ 15. 女性：您是否怀孕或可能在未来 4 周内怀孕？ □ □
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