机构名称：
¥ 1.0
按照我的签名，我同意由药剂师或受监督的学生药剂师或技术人员管理疫苗，并在法律允许的情况下，由Albertsons Companies或其一家关联药房雇用，并在上面提供的有关我应应付或符合资格的其他免疫接种的数量与以上提供的数量联系。我还发布了阿尔伯森公司及其子公司，分支机构，官员，董事，雇员和代理商，包括我收到这种疫苗接种，包括遗漏或佣金的行为，包括遗漏或佣金。我理解：1）我已自愿选择接种疫苗，并了解我有义务为收到的所有产品和服务付费。2）如果产品或服务以我的医疗福利为单位，我可能会在服务之后付款。3）我是合法年龄，有权执行此同意书，或者我不是合法年龄，并获得了父母或监护人的签署同意。4）我将立即提醒药剂师的任何医疗状况，这可能会对我的个人健康或疫苗有效性产生不利影响。5）我已经咨询过疫苗接种后的潜在副作用，何时发生以及我应该在何时何地寻求治疗。，如果我遇到任何副作用，我负责以我的费用跟进我的医生。6）我被告知我应该在疫苗接种后在该地区呆15分钟以进行观察。7）我已经读过或已经读过我的疫苗信息报表（“ vis”），为要管理的疫苗提供了疫苗。我有机会提出问题，我所有的问题都得到了满足的回答。我了解疫苗的好处和风险。8）根据《健康保险可移植性法案》（HIPAA），我提供了和/或提供公司隐私惯例通知书的副本。9）这种疫苗接种，包括根据州或联邦法律授予的其他隐私保护的任何疫苗，受我的药房或其业务助理的报告，可能会与其他人与他人共享我的免疫数据，以及我的初级保健医生，授权医师或卫生部门的卫生部门，如果适用的话，以及我授权这些公开。
与灭活疫苗免疫的知情同意
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