机构名称：
¥ 1.0
我保证我是：(a) 患者，且年满 18 岁；或 (b) 患者的法定监护人。此外，我在此同意 KPH Healthcare Services, Inc. 的认证免疫药剂师、药房实习生（如果允许）、注册护士、执业护士、职业护士、执业护士、医生或助理医生（如适用）为我接种上述疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处，并且已收到、阅读并已向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认，接种疫苗后，我已被建议留在疫苗接种地点附近约 15 分钟，以便由负责接种的医疗保健提供者进行观察。我谨代表我自己、我的继承人和个人代表，在此免除 KPH Healthcare Services, Inc.（如适用）、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或与接种上述疫苗有关的责任或索赔。我承认接种免疫疫苗不能代替我每年去初级保健医生处进行体检。我承认已收到 KPH Healthcare Services, Inc. 关于受保护健康信息的隐私声明。我承认 (a) 我了解我所在州的免疫登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；并且 (b) KPH Healthcare Services, Inc.（视情况而定）可将我的免疫接种信息披露给州登记处、州 HIE，或通过州 HIE 披露给州登记处，以用于公共卫生报告，或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供者，以用于护理协调。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用州批准的退出表格来阻止此类披露。除非我向 KPH Healthcare Services, Inc. 提供签署的退出表格，否则我了解我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可，并且我可以通过向 KPH Health Services, Inc. 和/或我的州 HIE（视情况而定）提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回我的同意，我所在州的法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 和/或上述我的初级保健提供者披露或通过他们披露我的某些免疫接种信息。我进一步授权 KPH Healthcare Services, Inc. (a) 向或通过 State HIE 向我的医疗专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括我的传染病（包括 HIV）、精神健康和药物/酒精滥用信息，以便进行护理或付款，(b) 向我的保险公司提交针对上述要求的物品和服务的索赔，以及 (c) 就上述要求的物品和服务代表我向 KPH Healthcare Services, Inc. 申请支付授权福利（如适用）。我已被告知免疫接种的总费用，减去任何健康保险补贴。我已被告知，如果我的健康保险不承保免疫接种，则由初级保健提供者接种的免疫接种可能会承保。仅针对 COVID 的紧急使用授权 - FDA 已根据紧急使用授权 (EUA) 提供 COVID-19 疫苗。当有情况需要紧急使用药物和生物制品时，可使用 EUA，例如 COVID-19 疫情。该疫苗尚未经过与 FDA 批准或核准产品相同类型的审查。然而，FDA 决定提供该疫苗是基于现有的全部科学证据，这些科学证据显示疫苗已知和潜在的益处大于已知和潜在的风险。请注意：FDA 批准辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗作为两剂系列疫苗，适用于 16 岁及以上的人群。该疫苗可根据 EUA 继续为某些人群提供，包括 5 至 15 岁的人群，以及在下面同意部分列出的人群中接种第三剂。这种疫苗尚未经过与 FDA 批准或核准产品相同类型的审查。但是，FDA 决定提供该疫苗是基于现有的全部科学证据，表明该疫苗已知和潜在的益处大于已知和潜在的风险。请注意：FDA 批准辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗作为两剂系列疫苗，供 16 岁及以上人群使用。该疫苗将继续根据 EUA 提供给某些人群，包括 5 至 15 岁的人，以及在下面同意部分中列出的人群中接种第三剂。这种疫苗尚未经过与 FDA 批准或核准产品相同类型的审查。但是，FDA 决定提供该疫苗是基于现有的全部科学证据，表明该疫苗已知和潜在的益处大于已知和潜在的风险。请注意：FDA 批准辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗作为两剂系列疫苗，供 16 岁及以上人群使用。该疫苗将继续根据 EUA 提供给某些人群，包括 5 至 15 岁的人，以及在下面同意部分中列出的人群中接种第三剂。
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