机构名称：
¥ 1.0
我在此同意 Harris Teeter, LLC 及其关联公司和子公司的医疗保健提供者为我接种上述疫苗。我了解接种疫苗的风险和益处，并已收到、阅读和/或有人向我解释了 CDC 关于我选择接种的疫苗的疫苗信息声明 (VIS)。我有机会提出问题，并得到了令我满意的答复。与所有医疗一样，不能保证我不会出现疫苗不良反应。我了解本表格中包含的信息可能会与州卫生部门 (SHD) 和/或州免疫登记处共享，并将保密，除非法律允许或要求，否则不会披露。如果符合条件，我授权 Harris Teeter, LLC 代表我向 Medicare 或任何其他签约的第三方付款人提交报销申请。如果索赔被拒绝，我了解我将负责付款。我确认我已收到隐私惯例通知的副本。此外，我同意在接种疫苗后留在疫苗接种地点附近约 15-20 分钟，以便由负责接种疫苗的医疗保健提供者进行观察。 _______________________________________________________________________________________ 日期：_______________________（患者或法定监护人签名，如果患者未满 18 岁）（仅限法定监护人：打印姓名和关系）
疫苗同意书
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