机构名称：
¥ 1.0
请勾选是或否 孩子是否对药物、食物、疫苗成分或乳胶过敏？孩子过去是否对疫苗有过严重反应？孩子是否有肺、心脏、肾脏或代谢疾病（糖尿病）、哮喘或血液疾病等健康问题？他/她是否长期服用阿司匹林治疗？客户、兄弟姐妹或父母是否曾癫痫发作？客户是否有大脑或其他神经系统问题？客户是否患有癌症、白血病、艾滋病毒/艾滋病或任何其他免疫系统问题？在过去 3 个月内，客户是否服用过削弱其免疫系统的药物，例如可的松、泼尼松、其他类固醇或抗癌药物，或者接受过放射治疗？在过去的一年里，客户是否接受过血液或血液制品输血，或注射过免疫（丙种）球蛋白或抗病毒药物？客户是否怀孕或下个月有可能怀孕？客户在过去 4 周内是否接种过疫苗？客户本月做过结核菌素皮肤病测试吗？
疫苗接种同意书
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